Пропофол, дексометомидин в травматологии. Фармакокинетика

Пропофол, дексометомидин в травматологии. Фармакокинетика

Пропофол жирорастворимый алкилфеноловый внутривенный анестетик, не растворим в воде, что требует наличия в ампуле жировой эмульсии. Пропофол обладает гипнотическим, амнестическим и антиэмическим действием при отсутствии анальгетических свойств. При низких дозировках вызывает седацию. Пропофол не обладает кумулятивным действием даже при повторных назначениях: во время длительной седации в течение 86 часов у больных в критическом состоянии сывороточная концентрация снижается на 50% в первые 10 минут после прекращения инфузии.

Существует множество контролируемых исследований по применению пропофола в субанестетических дозах с целью седации больных на искусственной вентиляции легких. Эти исследования, включающие кардиохирургических, хирургических и терапевтических пациентов, показывают эффективность дозировок в интервале 17-50 мкг/кг/мин. с целью седации у большинства больных в критическом состоянии.

Быстрота достижения нужного уровня седации и легкая управляемость сочетаются с быстрым пробуждением при прекращении инфузии препарата. Даже длительное применение не приводит к удлинению времени пробуждения. При назначении в средней дозировке 47,5 мкг/кг/мин в течение 4 дней, время восстановления сознания не увеличивалось, а концентрация в плазме оставалась одинаковой, означая отсутствие кумулятивного эффекта. В двух похожих исследованиях по применению пропофола и мидазолама для седации пациентов в ОИТ, показано значительное снижение времени пробуждения и экстубации в группе пропофола.

Два других исследования не засвидетельствовали значимых различий во времени достижения ясного сознания при сравнении пропофола и мидазолама в послеоперационном периоде у кардиохирургических больных, но время седации в этих исследованиях в основном не превышало 24 часов.

В исследовании другой направленности сравнения пропофола и мидазолама, по степени депрессии гемодинамики, применение первого по этой причине было ограничено в 23% случаев и второго в 24%. В обеих группах гипотензия являлась причиной увеличения инфузионной терапии. Последние данные свидетельствуют о значительно более высоком риске гипотензии при назначении нагрузочной дозы пропофола в ОИТ по сравнению с мидазоламом. Пропофолу свойственны предсказуемые гемодинамические эффекты, выражающиеся в артериальной и венозной дилатации, отрицательном инотропном действии и снижении артериального давления на 20-30% у анестезируемого больного. Пропофол при введении нагрузочной дозы вызывает глубокую депрессию дыхания.
По этой причине такое применение возможно только у пациентов на искусственной вентиляции легких в условиях ОИТ.

Пропофол рекомендован как препарат для кратковременной (менее 24 часов) седации в ОИТ. Впечатляюще короткое время пробуждения пациента при длительной инфузии пропофола по сравнению с мидазоламом (1 час против 37) по данным Carrasco et al., и аналогично впечатляющее время до экстубации (2 часа против 55), предполагает использование пропофола с целью седации у пациентов в критическом состоянии более 24 часов, при сохранении бдительности в отношении возможной токсичности препарата. Пропофол в сравнении с мидазоламом не дорог.

При длительной инфузии пропофола должен мониторироваться уровень тригелицеридов крови, так как имеются данные о появлении гипертриглицеридемии и жир-индуцированного панкреатита в этой группе больных. При искусственной вентиляции легких у пациентов, требующих длительной инфузии пропофола в высоких дозах (более 200 мкг/кг/мин.), отмечалась гиперкапния не устранимая увеличением минутного объема дыхания. Эти случаи объясняются высоким уровнем продукции СО2 при большом объеме поступления жировой эмульсии (более 2 л/день), вызванного необходимостью применения высоких темпов инфузии пропофола.

Жировая основа пропофола также способствует быстрому росту бактерии при комнатной температуре, и большинство случаев бактериемии в послеоперационном периоде обусловлено нарушением асептики при инфузии препарата.

Дексметомидин в травматологии

Дексметомидин — это недавно разработанный и внедренный в практику имидазольный препарат для проведения седации/анальгезии в ОИТ. Дексметомидин входит в группу агонистов а2 рецепторов. Являясь избирательным агонистом а2 адренорецепторов, имеет в восемь раз больший аффинитет, и меньшую продолжительность действия, чем клонидин. Данные характеристики позволяют его использовать методом продленной инфузии. Изначально предполагалось его использование как анестетика, но чрезмерная брадикардия и гипотензия ограничивают его применени-ес этой целью. В начале 1999 г. дексметомидин был опробован у взрослых пациентов ОИТ как седативное средство при инфузии в течение менее 24 часов.

Большая часть опыта по такому применению накоплена у хирургических больных при вмешательствах на сердце и сосудах. С целью профилактики нежелательных гемодинамических эффектов необходим тщательный подбор пациентов и контроль над инфузией. К примеру, длительность нагрузочного болюса более 20 минут приводит к минимальным гемодинамическим эффектам. Интересно, что продленная инфузия вызывает седацию при достаточно легком пробуждении, повышает болевой порог при минимальной депрессии дыхания. Эти первичные данные свидетельствуют о возможном преимуществе применения дексметомидина в группе пациентов ОИТ. Уникальной характеристикой седации, вызываемой дексметомидином, является легкое пробуждение пациента при активной стимуляции и обращении к нему.
Для более широкого клинического применения препарата, выявления его возможностей и безопасности при длительном применении в условия ОИТ необходимо проведение новых исследований.

- Читать далее "Мониторинг седации пациента. Шкала Ramsay"

Оглавление темы "Интенсивная терапия при травме":