Региональная анестезия при травме груди. Перидуральная анальгезия

Для уменьшения боли при переломах ребер используются межреберные блокады смесью 1-2% лидокаина и 0,25% бупивакаина. Эта простая техника включает введение 2-3 мл анестезирующей смеси у нижнего края ребра на несколько сантиметров кзади от места перелома. Для достижения оптимальной аналгезии необходимо блокировать один межреберный нерв выше и один ниже сломанного ребра.

Межреберная блокада может сохраняться в течение шести часов и выполняться повторно. Ограниченность метода заключается в кратковременном действии и возможности использования только у пациентов с переломами средних и нижних ребер. Наконец, по нашему опыту, результаты значительно варьируют, и реален риск пневмоторакса у больных без плевральной дренажной трубки.

Внутриплевральное введение местных обезболивающих средств также используется после травмы груди. Этот метод был подвергнут сомнению некоторыми группами и использован другими. Его полезность обычно ограничена теми пациентами, у которых установлены плевральные дренажные трубки, что облегчает повторные введения, но некоторые авторы предложили вводить с этой целью маленькие субплевральные или околопозвоночные катетеры.

Перидуральная аналгезия/анестезия — способ доставки, демонстрирующий самое большое влияние на легочную механику после умеренной и тяжелой травмы груди, особенно у пациентов с двусторонними повреждениями. Могут использоваться несколько различных комбинаций местных обезболивающих и наркотиков. В нашем учреждении наиболее распространенная комбинация — фентанил с бупивакаином. Эпидуральный блок может вызвать гипотензию.

Таким образом, если кровяное давление либо не удается корригировать объемным способом, либо увеличение объема инфузии нежелательно, от местного анестетика можно отказаться. Но такая комбинированная терапия может быть выгодной, потому что она работает через два различных механизма действия. Опиоиды модулируют пре- и постсинаптическую нервную передачу в нейронах задних рогов, воздействуя на специфические рецепторы.

анестезия при травме груди

Местные анестетики обеспечивают блокаду натриевых каналов. Таким образом, болеутоляющие эффекты двух классов лекарственных средств синергичны. Кроме того, потенциал побочных эффектов при комбинированной терапии ниже, так как дозы каждого используемого лекарственного средства могут быть меньше, чем при назначении одного препарата.

Однако у перидуральной аналгезии действительно есть значительные практические недостатки. Специфические осложнения от перидурального введения наркотиков и местных обезболивающих включают непроходимость кишечника, зуд и задержку мочи, а также кратковременную ги-потензию. Использование перидуральных катетеров также требует точного подтверждения отсутствия повреждений позвоночного столба. У тяжело пострадавших исключить эти повреждения иногда невозможно в течение нескольких дней.

Кроме того, сопутствующее использование низкомолекулярного гепарина (НМГ) у больных с перидуральным катетером участвует в развитии спинальных перидуральных гематом с итоговым неврологическим дефицитом. В связи с этим осложнением в 1997 г. появились рекомендации Управления по контролю за продуктами и медикаментами. Таким образом при необходимости установки перидурального катетера пациент не должен получать НМГ в течение минимум 24 часа или подкожный стандартный гепарин в течение, по крайней мере, 12 часов.

Наконец, перидуральные катетеры можно безопасно оставить на месте только в течение 7-10 дней из-за возможности формирования перидурального абсцесса. Таким образом, настоятельно рекомендуется не устанавливать перидуральные катетеры пациентам, находящимся на механической вентиляции, пока они не будут готовы к отключению от аппарата.

Mackersie продемонстрировал, что перидуральное введение одного только фентанила было безопасно и сопровождалось значительными улучшениями жизненной емкости и максимальной отрицательной силы вдоха. В этом исследовании 85% пациентов испытали существенное ослабление боли при помощи одной только этой техники и не требовали никаких дополнительных парентеральных наркотиков.

В последующем рандомизированном проспективном исследовании было обнаружено, что, в то время как оба метода улучшили визуальные аналоговые показатели боли, перидуральный фентанил улучшал дыхательную механику значительно лучше, чем внутривенный фентанил. Внутривенные наркотики давали увеличение РаСО2 и снижение РаО2, чего не наблюдалось в перидуральной группе. Эти данные были подтверждены многочисленными другими исследователями. Совсем недавно в рандомизированном проспективном исследовании Bulger et al. сообщили о двукратном увеличении дней с потребностью в ИВЛ, в группе с опиоидами в отличие от пациентов, получавших перидуральную аналгезию.

Что более важно, они также указали, что способность обеспечить перидуральную аналгезию ограничена у травматических пациентов из-за наличия критериев исключения более чем в 50% случаев. Таким образом, мы полагаем, что использование перидуральной аналгезии, когда она выполнима, дает значительные преимущества после тяжелых травм груди благодаря четкой связи с уменьшением частоты госпитальной пневмонии и укорочением периода искусственной вентиляции легких.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Посттравматическая эмпиема. Причины, диагностика, лечение"

Оглавление темы "Тактика при травме груди":
  1. Внесосудистая жидкость в легком при травме. Диагностика, лечение
  2. Лечение легочной дисфункции после травме. Вентиляция, оксигенация
  3. Трахеостомия при травме груди. Показания
  4. Стабилизация грудной клетки после травмы. Методика
  5. Обезболивание при травме груди. Наркотические анальгетики
  6. Региональная анестезия при травме груди. Перидуральная анальгезия
  7. Посттравматическая эмпиема. Причины, диагностика, лечение
  8. Пневматоцеле, постоянная утечка воздуха после травмы. Причины, диагностика, лечение
  9. Травматическая асфиксия, хилоторакс после травмы. Причины, диагностика, лечение
  10. Трудоспособность после травмы груди. Перспективы

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: