Тактика невролога при транзиторной ишемической атаке (ТИА, преходящем нарушении мозгового кровообращения)

Преходящие ишемические атаки характеризуются локальными мозговыми неврологическими нарушениями, продолжающимися менее 24 часов. Около 30% пациентов с церебральным инсультом, перенесли в прошлом преходящие ишемические атаки.

Этиология. Важной причиной приводящей к тразиторной форме ишемии мозга является эмболия. У многих пациентов, страдающих этим видом нарушений центральной нервной системы, источником эмболов в головной мозг является патология сердца или поражение крупных внечерепных сосудов.

Наиболее частым источником эмбо-лизации является патология сердца (ревматический миоэндокардит, поражение митрального клапана, нарушения ритма сердечных сокращений, инфекционный эндокардит, предсердная миксома, инфаркт миокарда, осложнённый тромбозом). У больных с изъязвленными атероматозными бляшками в крупных сосудах головного мозга последние могут являться источником эмболии.

Известно, что наиболее частой причиной нарушения циркуляции в области бифуркации общей сонной артерии являются атеросклеротические поражения. У ряда больных с преходящей ишемической атакой в основе лежит острое или недавнее кровоизлияние в атеросклеротическую бляшку. Из других, менее часто наблюдаемых причин преходящей ишемии мозга, следует указать на такие заболевания, как фибромускулярная дисплазия, оказывающая специфическое воздействие на шейный отдел внутренней сонной артерии; гигантоклеточный артериит, системная красная волчанка, полиартрит, гранулематозный ангиит и менинговаскулярный сифилис.

Гипотензия может привести к снижению кровотока в головном мозгу при наличии стеноза больших экстракраниальных артерий, но это достаточно редкая причина преходящих ишемических атак.

Гематологические причины, приводящие к преходящей ишемической атаке, объясняются полицитемией, серповидноклеточной анемией и синдромом повышенной вязкости крови. Тяжелая анемия у больных с предшествующим заболеванием артерий головного мозга может также привести к преходящим локальным неврологическим нарушениям.

У больных, страдающих приобретенным иммунодефицитом риск преходящих ишемических мозговых атак повышен.

Синдром подключичного обкрадывания может сопровождаться преходящей вертебробазилярной ишемией. Развивающийся стеноз или окклюзия в проксимальном отделе одной из подключичных артерий отражается на пропускной способности позвоночной артерии, что приводит к симптому "обкрадывания". Артериальный шум в надключичной ямке, неравномерность пульса на лучевых артериях и разница давлений на стороне поражения и контралатеральной более 20 мм. рт.ст., являются основанием для диагноза вертебробазилярной преходящей ишемической атаки в результате подключичного обкрадывания.

Топография позвоночной артерии. Виллизиев (Уиллиса) артериальный круг. Артериальный круг мозга. Виллизиев круг

Диагноз. Симптомы преходящего нарушения мозгового кровообращения весьма вариабельны, но у конкретного больного при повторных приступах однотипны. Атака развивается внезапно без признаков продромы, с последующим быстрым восстановлением функций в течение нескольких минут. Если ишемическая атака возникает в зоне сонной артерии, то слабость и тяжесть развиваются в противоположных от стороны поражения руке, ноге, половине лица. Расстройства чувствительности в виде ее потери или парестезии могут быть единственным проявлением ишемического приступа или наблюдаться в сочетании с двигательными расстройствами.

У больных может наблюдается медлительность движений, дисфазия и потеря зрения, противоположным стороне пораженных конечностей. В течение атаки можно также выявить расстройства чувствительности, гиперрефлексию и разгибательный рефлекс большого пальца стопы на пораженной стороне, дисфазию или комбинацию этих симптомов. Впоследствии неврологическая симптоматика исчезает, но кардиальная и каротидная патология являются ключом к пониманию происшедшего.

Вертебробазилярная ишемическая атака характеризуется головокружением, атаксией, диплопией, дизартрией, нечеткостью зрения, онемением губ, слабостью или нарушениями чувствительности в одной или обеих половинах тела. Ишемические атаки могут сопровождаться слабостью в обеих ногах при движении головой. Головная боль и потеря сознания при этом отсутствуют.

У некоторых пациентов после одной из нескольких атак может развиться инсульт, в то время как у других больных частые ишемические атаки наблюдаемые, подчас, недели и месяцы не приводят к развитию инсульта. Преходящие нарушения мозгового кровообращения могут наблюдаться в течение длительного периода времени и спонтанно прекратиться. Ишемические приступы, причиной которых является патология сонных артерий, более опасны, чем вертебробазилярные, и чаще заканчиваются развитием инсульта.

Обследование при преходящем нарушении мозгового кровообращения (ТИА, транзиторной ишемической атаке)

Компьютерная томография головы позволяет при ишемических приступах исключить небольшие геморрагии или новообразования головного мозга, сопровождающиеся аналогичной клинической картиной. Ультразвуковое исследование используется для определения нарушений циркуляции в сосудах головного мозга и крупных сосудах головы.

В частности этот метод выявляет стеноз внутренней сонной артерии. Артериография позволяет получить полную картину цереброваскулярной сети. Двустороннюю артерио-графию сонных артерий выполняют при нормальных томограммах и исключении кардиальной патологии.

Проводимые клинические и лабораторные исследования должны быть направлены на выявление гипертонической болезни, патологии сердца и периферических сосудов. Они должны включать: общий анализ крови, определение уровня глюкозы в крови, серологические тесты на сифилис, ЭКГ и рентгеноскопию грудной клетки. Эхокардиографию выполняют при подозрении на сердечную патологию, могущую явиться причиной нарушения мозгового кровообращения. Посевы крови производят для выявления септического эндокардита. Кардиомониторинг (тест Холтера) проводится при подозрении на наличие пароксизмальных нарушений сердечного ритма.

Дифференциальный диагноз преходящего нарушения мозгового кровообращения (ТИА, транзиторной ишемической атаки)

Очаговые эпилептические припадки обычно проявляются клоническими судорогами, парестезиями, которые распространяются проксимально на всю конечность и приводят к развитию общих тонико-клонических судорог. Электроэнцефалограмма может помочь отличить эпилептические приступы. Классическая мигрень легко распознаётся по предшествующим приступу симптомам, а также тошноте, головной боли и фотофобии, однако менее типичные приступы мигрени могут представлять трудности в дифференциальной диагностике. Возраст пациентов, анамнез заболевания (включая семейный анамнез) могут быть в этом отношении полезны.

Мигрень начинается обычно в юношеском возрасте, и нередко ею страдают и другие члены семьи. Локальная неврологическая симптоматика может наблюдаться и у больных диабетом при гипогликемическом состоянии, вызванным передозировкой препаратов. Следует учитывать также и то, что другие симптомы гипогликемии могут отсутствовать.

Риск развития инсульта после транзиторной ишемической атаки (ТИА)

Лечение преходящего нарушения мозгового кровообращения (ТИА, транзиторной ишемической атаки)

В случаях, когда артериография выявляет выраженный стеноз сонной артерии, соответствующей стороне ишемии мозга, и при этом отсутствует генерализованный цереброваскулярный атеросклероз, хирургическое лечение (тромбэндартерэктомия из сонной артерии) снижает риск повторной ишемии, особенно, если от момента приступа до операции прошло менее двух месяцев. В тех наблюдениях, когда ангиография выявляет далекозашедшую стадию атеросклероза, помощь от хирургического лечения менее очевидна.

Пациентам с высоким операционным риском (даже не подлежащих ангиографии) или при генерализованном атеросклерозе сосудов, показано проведение медикаментозной терапии. Точно также проводится лечение медикаментами больных с ишемическими приступами вертебробазилярной природы. У них нет необходимости выполнять артериографию, за исключением случаев, подозрительных клинически на стеноз сонной или подключичной артерии.

Консервативное лечение направлено на предупреждение последующих приступов или инсультов. Необходимо запретить больным курение. Назначается соответствующее лечение для предупреждения возможной эмболии при сердечной патологии, гипертонической болезни, диабете, артериите и нарушениях в системе гемокоагуляции. Если антикоагулянтная терапия показана с целью профилактики эмболии из сердца, то она должна проводиться немедленно, при отсутствии противопоказаний к её проведению. Лечение следует начинать с внутривенного введения гепарина под контролем частичного тромбопластинового теста.

Затем назначается непрямой антикоагулянт варфарин под контролем протромбинового теста. В качестве альтернативы пациентам с мерцательной аритмией неревматической природы назначают аспирин.

Больным с предполагаемыми или ангиографически подтвержденными атеросклеротическими изменениями в экстра- или интракраниальных сосудов показано назначение антитромботических препаратов. Медикаменты подбираются в соответствии с возрастом пациента, его дисциплинированностью, возможностью обеспечить адекватный врачебный и лабораторный контроль. Некоторые врачи, если отсутствуют противопоказания, назначают больным антикоагулянтные препараты, таких как варфарин, тиклидил, дипиридамол.

Очевидна роль аспирина и других препаратов аналогичного ряда, снижающих агрегацию тромбоцитов. Тромбоциты скапливаются и оседают на атеросклеротических бляшках, выделяя при этом различные субстанции, в частности тромбоксан А2. Установлено, что аспирин существенно снижает частоту преходящих нарушений мозгового кровообращения, инсультов и инфарктов миокарда у пациентов высокой группы риска. Следует учитывать такое серьезное побочное действие аспирина, как пептические изъязвления желудка и двенадцатиперстной кишки и кровотечения из них.

Оптимальной терапевтической дозой аспирина является назначение 1 мг на 1 кг массы тела ежедневно. Дипиридамол менее эффективен, чем аспирин. Добавление к аспирину дипиридамола не дает существенного эффекта.

В последнее время при стенозе дистального отдела внутренней сонной или проксимальной части средней мозговой артерий выполняется оперативное лечение наложением экстра-интракраниальных обходных анастомозов, однако большая эффективность этого метода в сравнении с консервативным лечением в перспективных исследованиях не установлена.

Учебное видео анатомии сосудов Виллизиева круга

Видео анатомии сосудов Виллизиева круга

- Читать "Тактика невролога при инсульте"

Оглавление темы "Тактика невролога":
  1. Тактика невролога при головных болях
  2. Тактика невролога при лицевых болях
  3. Тактика невролога при эпилептических припадках (эпилепсии)
  4. Тактика невролога при транзиторной ишемической атаке (ТИА, преходящем нарушении мозгового кровообращения)
  5. Тактика невролога при инсульте
  6. Тактика невролога при внутримозговом кровоизлиянии
  7. Тактика невролога при субарахноидальном кровоизлиянии (САК)
  8. Тактика невролога при внутричерепном кровоизлиянии из-за разрыва аневризмы
  9. Тактика невролога при артерио-венозной мальформации (фистулы, шунта) головного мозга
  10. Тактика невролога при сосудистых болезнях спинного мозга (инфаркте, кровоизлиянии)

Рекомендуемое нашими посетителями:

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: