Тактика невролога при инсульте

Обоснование диагноза инсульта:
- Внезапный удар, характеризующийся неврологической симптоматикой.
- В анамнезе у больных имеется гипертоническая болезнь, заболевания клапанного аппарата сердца или атеросклероз.
- Неврологическая симптоматика характерна для развивающегося очага повреждения в головном мозгу.

В США инсульты занимают третье место по причинам смерти, несмотря на то, что за последние 30 лет наблюдается постоянное снижение частоты этой патологии. Точная причина этого снижения не установлена, но, вероятно, повышенное внимание, уделяемое основным факторам риска и их профилактике (гипертоническая болезнь, диабет, гиперлипидемия, курение, алкоголизм, наследственность по инсульту), внесли свой вклад.

На протяжении многих лет инсульты подразделяли на ишемический (тромбоз, эмболия) и геморрагические, дифференцируя состояния по клинической картине. Тем не менее, отличить форму инсульта на основании клинических проявлений довольно трудно.

Топография позвоночной артерии. Виллизиев (Уиллиса) артериальный круг. Артериальный круг мозга. Виллизиев круг

1. Лакунарный инфаркт. Лакунарный инфаркт является одним из наиболее частых сосудистых заболеваний головного мозга Это как правило, небольшие инфаркты (менее 5мм в диаметре), которые встречаются в зонах кровоснабжения коротких пенетрирующих артерии ядер основания, ствола мозга, мозжечка, таламуса, внутренней капсулы и, менее часто, в глубине белого вещества головного мозга Отмечается связь возникновения лакунарных инфарктов с гипертонической болезнью, диабетом.

Выделяют несколько специфических клинических синдромов:
- изолированный двигательный паралич на противоположной очагу поражения стороне;
- утрату чувствительности;
- гемипарез с атаксией на стороне пареза;
- дизартрию с неловкостью руки.

Неврологическая симптоматика прогрессирует в течение 24-36 часов до стабилизации процесса.

Лакунарный инфаркт у некоторых больных выявляется при компьютерной томографии в виде небольшого участка сниженной плотности тканей мозга. В тоже время можно наблюдать больных с клиническим синдромом лакунарного инфаркта, у которых на томографии выявляется тяжелый инфаркт полушария мозга.

Прогноз при лакунарном инфаркте обычно благоприятный с полным или частичным восстановлением функций на протяжении 4-6 недель.

Классификация инсульта

2. Инфаркт головного мозга. Тромбоз или эмболия крупных сосудов приводят к возникновению инфаркта головного мозга. Причины его аналогичны таковым, при преходящих ишемических приступах. Размер поражения зависит от пораженных сосудов и состояния коллатеральной циркуляции.

Клиника. Инсульт развивается обычно внезапно и практически не прогрессирует за исключением случаев, сопровождающихся отёком мозга. Клинический осмотр предполагает изучение состояния сердца и аускультацию сонных и надключичных артерий для определения специфических стенотических шумов.

3. Нарушения кровотока в сонных артериях. Окклюзия глазной артерии из-за хорошо развитой коллатеральной сети, как правило, клинически не проявляется, но эмболизация артерии приводит к непродолжительной потере зрения на один глаз.

Окклюзия передней артерии мозга в дистальнее ее соединения с передней соединительной артерией приводит к общей слабости, потери кортикальной чувствительности на нижней конечности, противоположной стороне инфаркта и неярко выраженной слабости в руке, главным образом в проксимальном отделе. Могут иметь место контрлатеральный сгибательный рефлекс, паратоническая ригидность, абулия (безинициативность) или явная спутанность сознания. Иногда наблюдается непроизвольное мочеиспускание. Двусторонний передний инфаркт мозга сопровождается выраженными нарушениями поведения и памяти.

Односторонняя окклюзия передней артерии головного мозга проксимальнее передней соединительной артерии переноситься обычно достаточно хорошо из-за коллатералей с противоположной стороной мозга. Окклюзия средней артерии головного мозга приводит к контрлатеральной гемиплегии, потере чувствительности в противоположной очагу половине тела и гемианопии (двусторонней симметричной потере половины полей зрения) и отклонению глазных яблок в сторону поражения.

Если доминирует поражение всей гемисферы, то развивается полная афазия. В этих случаях клинически сложно отдифференцировать инфаркт мозга и полную окклюзию внутренней сонной артерии. При окклюзии этих артерий развивается значительный отёк полусферы мозга, что может привести к сонливости, ступору и коме. При окклюзии ветвей средней мозговой артерии клиническая картина менее выражена. Например, вовлечение в процесс передних ветвей этой артерии сопровождается экспрессивной дисфазией, контрлатеральным параличом, потерей чувствительности руки, лица и, в меньшей степени, ноги. Окклюзия задних ветвей артерии сопровождается рецептивной (Wernicke's) афазией и дефектом полей зрения.

При развитии процесса в недоминирующем полушарии головного мозга речь и сознание сохранены, но может иметь место спутанность, апраксия и нарушения равновесия.

4. Нарушения вертебробазилярной циркуляции. Окклюзия задней мозговой артерии может привести к таламическому синдрому с нарушениями чувствительности в половине тела, противоположной стороне окклюзии с последующим развитием спонтанных болей и гиперпатии. Нередко наблюдается гемианопсия и преходящий гемипарез. В зависимости от места окклюзии и состояния коллатеральной циркуляции, неврологические нарушения могут колебаться от незначительных до выраженных непроизвольных движений и алексии. Окклюзия основного ствола артерии после отхождения пенетрантных ветвей может выражаться в изолированной гемианопии без поражения желтого пятна.

Позвоночные артерии обеспечивают кровоснабжение продолговатого мозга и задненижней части полушарий мозжечка. В 10% случаев одна из артерий так мала, что кровоснабжение ствола обеспечивается единственной функционирующей артерией, окклюзия которой при недостаточности коллатерального кровоснабжения из Виллизиева круга, равносильна окклюзии базилярной артерии.

Окклюзия одной позвоночной артерии, при наличии хорошо функционирующей второй, может не вызывать явных симптомов. Редко окклюзия позвоночной артерии или одной из медиальных ветвей приводит к инфаркту, затрагивающему пирамиды, медиальную петлю и волокна подъязычного нерва, клинически проявляясь контрлатеральным гемипарезом (без вовлечения лица), контрлатеральным нарушением глубокой и вибрационной чувствительности, ипсилатеральным параличом и атрофией языка. Это называется - срединный мозговой синдром.

Синдром Валленберга или боковой мозговой синдром - результат окклюзии задненижней мозжечковой артерии, выражается в контрлатеральном нарушении болевой и температурной чувствительности (спино-таламический тракт), ипсилатеральном синдроме Горнера (симпатический тракт), охриплостью, дисфагией, параличом мягкого неба и голосовых связок (IX и X черепные нервы), нистагмом, головокружением, тошнотой, рвотой (вестибулярное ядро), нарушением чувствительности на ипсилатеральной половине лица (V черепной нерв) и иногда ипсилатеральной атаксией. Окклюзия обеих позвоночных или базилярной артерий приводит к коме с сужением зрачков, вялой квадриплегией, потерей чувствительности и различным вариантам нарушений со стороны черепных нервов. При частичной окклюзии базилярной артерии может наблюдаться диплопия, потеря зрения, головокружение, дизартрия, атаксия, слабость или нарушения чувствительности в некоторых или всех четырех конечностях, поражение черепных нервов. У пациентов со стволовым поражением глаза часто отклонены в сторону паралича, в то время как у больных с поражением гемисферы глаза отклонены в противоположную сторону.

Окклюзия любой большой артерии мозга может привести к головокружению, тошноте, рвоте, нистагму, ипсилатеральной атаксии и потере спиноталамической чувствительности в ногах. Инфаркт в зоне задней мозговой артерии вызывает мозжечковую атаксию, икоту.

5. Кома. Инфаркт в зоне сонных или вертебробазилярных артерий может привести к потере сознания. Например, инфаркт в одном из полушарий может сопровождаться выраженным отеком мозга с нарушением функции второго полушария или ствола с развитием комы. Аналогичная ситуация наблюдается при двустороннем инфаркте ствола мозга с вовлечением ретикулярной формации и при сдавлении ствола мозга при инфаркте мозжечка.

Учебное видео анатомии сосудов Виллизиева круга

Видео анатомии сосудов Виллизиева круга

Диагностика инсульта

Рентгенография грудной клетки может выявить кардиомегалию или кальцификацию клапанного аппарата сердца; наличие опухоли, метастаз которой в мозг может быть причиной неврологической симптоматики. При компьютерной томографии важно исключить кровоизлияние, что обязательно для выбора правильной лечебной тактики. При этом дифференцировать инфаркт и опухоль головного мозга компьютерная томография не позволяет.

Обследование должно включать общий анализ крови, скорость оседания эритроцитов, серологические тесты на сифилис. Электрокардиография поможет исключить аритмию или инфаркт миокарда, как возможный источник эмболизации. Посев крови проводиться при подозрении на эндокардит, эхокардиография при подозрении на заболевание сердца и Холтер мониторинг для исключения пароксизмальной аритмии. Исследование спиномозговой жидкости проводится при неуверенности в диагнозе и после выполнения компьютерной томографии.

Ангиография при ишемическом инсульте
Ангиография при ишемическом инсульте

Лечение инсульта

Если неврологические симптомы прогрессируют в течение нескольких минут или часов, гепаринизация может предотвратить дальнейшее ухудшение. Признаки инсульта могут симулировать наличие внутричерепной гематомы, которая должна быть немедленно исключена компьютерной томографией или ангиографией. Введение гепарина начинают только после исключения внутричерепного кровоизлияния. В острой стадии заболевания возможно развитие отека мозга, повышение внутричерепного давления, нарастание неврологической симптоматики или вклинивание ствола мозга.

Кортикостероидные препараты назначают с целью ослабления нарастающего отека мозга. Также следует учитывать, что эффект от применения вазодилататоров типа папаверина, не всегда отчетлив. Попытки снижения артериального давления у больных гипертонией в острой стадии инсульта следует избегать, так как потеря ауторегуляции центральной нервной системой на фоне сниженного давления может сопровождаться расширением области ишемии.

Антикоагулянтные препараты при инсульте не играют существенной роли, за исключением случаев, когда источником эмболизации является патология сердца. У этих больных лечение следует начинать с внутривенного введения гепарина с переходом на антикоагулянты непрямого действия. Если по данным компьютерной томографии отсутствуют признаки геморрагии, а спинномозговая жидкость нормальна, то антикоагулянтную терапию следует начинать немедленно. Важная роль отводится уходу за больными с нарушением двигательных функций. Пассивные движения в ранних стадиях предупреждают развитие контрактур, активные движения увеличивают мышечную силу и улучшают координацию.

Во всех случаях ранние движения и активная реабилитация важны. Профессионально проводимое лечение улучшает настроение и физический статус пациентов, что особенно важно для восстановления речи у больных с выраженной дисфазией или дизартрией. В случаях, когда имеют место тяжелые нарушения двигательных функций, используются различные приспособления для улучшения качества жизни.

Прогноз инсульта

Летальность при ишемическом инсульте ниже, чем при церебральной или субарахноидальной геморрагии. Размеры инфаркта определяют последующие реабилитационные мероприятия. Больные, перенесшие инфаркт мозга, имеют достаточно высокий риск повторения инсульта или инфаркта миокарда в будущем.

МРТ при инсульте
МРТ при инсульте

Схема неотложной помощь при коме

первая помощь при коме
первая помощь при коме

- Читать "Тактика невролога при внутримозговом кровоизлиянии"

Оглавление темы "Тактика невролога":
  1. Тактика невролога при головных болях
  2. Тактика невролога при лицевых болях
  3. Тактика невролога при эпилептических припадках (эпилепсии)
  4. Тактика невролога при транзиторной ишемической атаке (ТИА, преходящем нарушении мозгового кровообращения)
  5. Тактика невролога при инсульте
  6. Тактика невролога при внутримозговом кровоизлиянии
  7. Тактика невролога при субарахноидальном кровоизлиянии (САК)
  8. Тактика невролога при внутричерепном кровоизлиянии из-за разрыва аневризмы
  9. Тактика невролога при артерио-венозной мальформации (фистулы, шунта) головного мозга
  10. Тактика невролога при сосудистых болезнях спинного мозга (инфаркте, кровоизлиянии)

Рекомендуемое нашими посетителями:

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: