Тактика невролога при артерио-венозной мальформации (фистулы, шунта) головного мозга

Артерио-венозная мальформация является врожденной патологией, характеризующейся образованием аномальных сосудов между артерией и веной, что ведет к шунтированию крови. Эти образования имеют различный диаметр - от микроскопических до массивных, включающих значительное количество сосудов. Встречаются они в различных отделах мозга.

Приблизительно в 10% случаев они сочетаются с артериальной аневризмой и у 1-2% больных, имеющих аневризмы, можно выявить такие мальформации. Клинически арте-рио-венозные мальформации могут проявляться кровоизлиянием, а также ишемией мозга вследствие артерио-венеозного шунтирования или венозного застоя. Давление аномально расширенных сосудов, ишемия мозга, сопутствующий глиоз приводят иногда к очаговой симптоматике и гидроцефалии.

Клиника артерио-венозных мальформаций (фистул, шунтов) головного мозга

1. Супратенториальные артерио-венозные мальформации. Большинство артерио-венозных шунтов мозга располагается по ходу средней мозговой артерии. Они проявляются: кровоизлияниями в 30-60%, эпилепсией в 20-40%, головной болью в 5-25% и очаговой симптоматикой в 10-15%. Более 70% артерио-венозных шунтов рано или поздно дают кровотечения, обычно, у пациентов до 40 лет.

Тенденция к кровотечению не связана ни с местом расположения, ни с полом больного, но небольших размеров образования кровоточат чаще. Однажды возникшее кровотечение склонно к рецидивированию. Внутричерепные и субарахноидальные кровоизлияния, приблизительно, в 10% случаев заканчиваются фатально. Очаговые или генерализованные эпилептические приступы могут быть следствием кровоизлияния, или являться первыми проявлениями мальформаций, особенно, если они расположены во фронтальных или височных долях мозга.

Головные боли часты при вовлечении в мальформацию наружных сонных артерий. У больных с субарахноидальными кровоизлияниями могут наблюдаться изменения психического статуса и признаки менингеального раздражения. Выявление дополнительных симптомов может помочь в установлении локализации процесса, а иногда указывает на повышение внутричерепного давления. Черепной артериальный шум может указывать на наличие артерио-венозной мальформаций в мозге, но аналогичное ощущение может иметь место при аневризмах, менингиомах и посттравматических артерио-венозных фистулах, а также при вовлечении в артерио-венозную мальформацию сосудов черепа, глазной орбиты.

Шумы лучше прослушиваются со стороны поражения: над глазом или в области сосцевидного отростка. Отсутствие шума в голове не исключает артерио-венозную мальформацию.

Топография позвоночной артерии. Виллизиев (Уиллиса) артериальный круг. Артериальный круг мозга. Виллизиев круг

2. Субтенториальные артерио-венозные мальформации. Артериовенозная мальформация ствола головного мозга может протекать незаметно до момента кровоизлияния, которое может привести к обструктивной гидроцефалии, или к стволовым нарушениям. Диагноз. У больных с подозрением на кровоизлияние компьютерная томография укажет на наличие субарахноидального или интрацеребрального кровоизлияния, поможет установить его источник, в частности, выявить артерио-венозную мальформацию.

Ядерно-магнитный резонанс позволяет получить более точную информацию об артерио-венозной мальформаций. В случаях, когда кровоизлияние подтверждено, но сканограммы не выявляют источник, необходимо выполнить артериографию для исключения аневризмы или артерио-венозной мальформаций. Даже в тех случаях, когда по данным компьютерной томографии можно предположить артерио-венозную мальформацию, артериография не только выявляет наличие патологии, но и позволяет установить анатомическую картину, что в свою очередь определяет характер предполагаемого вмешательства.

Необходимо двустороннее исследование сонных и позвоночных артерий. Электроэнцефалография, выполненная у больных с эпилептическим припадком, может выявить локализацию очага.

Лечение. Хирургическое лечение, прежде всего, показано больным с артерио-венозной мальформацией после кровоизлияний для предупреждения их повторения. Выполняется оно при доступной локализации процесса у пациентов, общее состояние которых позволяет надеяться на успех. Хирургическое вмешательство целесообразно в случаях повышения внутричерепного давления или при сердечной декомпенсации, как это часто имеет место у детей, а также для предупреждения прогрессирования очаговых нарушений. Больным с эпилептическими припадками назначают антиконвульсивные препараты. Операция им не показана.

Хирургическая операция состоит в иссечении артерио-венозной мальформации. В неоперабельных случаях и наличии единственной мальформации, возможно выполнение эмболизации. Риск повторного кровоизлияния при этом не уменьшается, но неврологические нарушения могут стабилизироваться и даже регрессировать после данной процедуры. В последнее время предложены ещё два метода лечения артерио-венозной мальформации: введение через постоянный микрокатетер окклюзирующего полимера и установка баллонного катетера в место поражения, с последующим раздуванием баллона быстро твердеющим рентгеноконтрастным материалом.

3. Внутричерепной венозный тромбоз. Внутричерепной венозный тромбоз является опасным осложнением внутричерепной или челюстно-лицевой инфекции, полицитемии, лейкемии, серповидноклеточной анемии, цианотических врожденных пороков сердца, беременности и родов. Состояние характеризуется головной болью, очаговыми или генерализованными судорогами, сонливостью, спутанностью сознания, очаговыми неврологическими симптомами, признаками менингиального раздражения. Диагноз подтверждается данными компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографией и ангиографией.

Лечение при судорогах состоит в назначении антиконвульсивных препаратов. Стероиды применяют с целью уменьшения отека мозга и снижения внутричерепного давления. Использование антикоагу-лянтных препаратов снижает смертность и тяжесть осложнений при тромбозе вен.

МРТ при артерио-венозной мальформации
МРТ при артерио-венозной мальформации

Учебное видео анатомии сосудов Виллизиева круга

Видео анатомии сосудов Виллизиева круга

- Читать "Тактика невролога при сосудистых болезнях спинного мозга (инфаркте, кровоизлиянии)"

Оглавление темы "Тактика невролога":
  1. Тактика невролога при головных болях
  2. Тактика невролога при лицевых болях
  3. Тактика невролога при эпилептических припадках (эпилепсии)
  4. Тактика невролога при транзиторной ишемической атаке (ТИА, преходящем нарушении мозгового кровообращения)
  5. Тактика невролога при инсульте
  6. Тактика невролога при внутримозговом кровоизлиянии
  7. Тактика невролога при субарахноидальном кровоизлиянии (САК)
  8. Тактика невролога при внутричерепном кровоизлиянии из-за разрыва аневризмы
  9. Тактика невролога при артерио-венозной мальформации (фистулы, шунта) головного мозга
  10. Тактика невролога при сосудистых болезнях спинного мозга (инфаркте, кровоизлиянии)

Рекомендуемое нашими посетителями:

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: