Витамин Д-зависимый рахит (ВДЗР) - фенотип, диагностика

Витамин D-зависимый рахит (ВДЗР) имеет весьма значительное сходство с ВДРР как по клиническим проявлениям, так и по ряду биохимических нарушений. Действительно, визуально обращают на себя внимание костные деформации нижних конечностей саблевидного или варусного типа. При более детальном обследовании обнаруживаются схожие рентгенологические и радиоизотопные признаки изменения костной структуры (деформации, системный остеопороз и др.).

Остеосцинтиграфия с использованием радиоиндикатора пирофосфата технеция демонстрирует наибольшую степень активности патологического процесса в зонах предварительного обезыствления. Морфологическое изучение костных биоптатов подвздошной кости позволяет выявить значительные изменения как в клеточном составе костной и хрящевой ткани, так и в структуре межклеточного вещества. Количество остеоцитов бывает уменьшено, зона эндостального окостенения имеет неровные границы за счет гиперплазии хрящевых клеток, костные балки располагаются беспорядочно, нередко представлены волокнистой тканью.

В толще их имеются очаги хрящевой ткани и остеоида. Изменения хрящевой ткани характеризуются гиперплазией хрящевых клеток, их беспорядочным расположением. Отмечается врастание сосудов и соединительной ткани в толщу хряща. Обнаруживаемые изменения свидетельствуют о нарушениях энхондрального окостенения, избыточном образовании остеоидной ткани и недостаточном отложении минеральных веществ. О прогредиентном течении ВДЗР могут говорить сроки манифестации костных нарушений. Так, изменения формы черепа (размягчение краев родничков, краниотабес и др.) обнаруживаются на 3-4 месяце жизни, деформация костей нижних конечностей - к 7-8 месяцам, а изменения костей позвоночника - к концу 1-го года жизни. Скелетные деформации способствуют дисгармоничности физического развития. У большинства детей оно выражается значительным дефицитом роста - от 1,5 до 6,3 сигмы.

Таким образом, первые признаки витамин D-зависимого рахита (ВДЗР) похожи на хорошо известный витамин D-дефицитный рахит. Прежде всего происходит манифестация признаков, обусловленных функциональными нарушениями нервной системы (потливость, нарушения сна, вздрагивания), затем присоединяются костные изменения (деформации костей нижних конечностей, грудной клетки, черепа, рахитические «четки» и «браслетки»), мышечная гипотония, иногда судорожные состояния.

К концу первого года формируется полный симптомокомплекс витамин D-зависимого рахита (ВДЗР). Для того, чтобы вычленить витамин D-зависимый рахит из группы рахитоподобных заболеваний, следует обращаться к литературе, которая информирует о том, что витамин D-зависимый рахит (ВДЗР) известен уже более 40 лет. Впервые он был описан Prader и соавторами еще в 1961 году. В литературе это заболевание имеет и другие синонимы: врожденный псевдодефицитный рахит, кальциопенический наследственный рахит, гипофосфатемический рахит с аминоацидурией, наследственная псевдовитамин D-недостаточность и др.

Витамин Д-зависимый рахит (ВДЗР)
Сибсы 4 и 5 лет с витамин D-зависимым рахитом

По клиническим и некоторым биохимическим проявлениям он похож как на витамин D-дефицитный рахит, так и на ВДРР, что и вызывает дифференциально-диагностические трудности (!). В то же время существуют и принципиальные различия. Прежде всего по типу наследования. Витамин D-зависимый рахит (ВДЗР) имеет аутосомно-рецессивный тип наследования и весьма часто (> 25 %) дети рождаются от кровно-родственных браков.

Для витамин D-зависимого рахита (ВДЗР), как и для ВДРР, свойственна генетическая гетерогенность. Это реализуется в наличии двух клинических вариантов заболевания.

Первый вариант, описанный выше, обусловлен врожденным дефицитом 25-оксихолекальциферола - 1 - гидроксилазы почек и недостаточным образованием в организме 1,25 - диоксихолекальциферола. Ген первого варианта болезни локализован на хромосоме 12q14.

Второй вариант витамин D-зависимого рахита (ВДЗР) помимо известной клинической картины характеризуется присоединением такого необычного симптома как тотальное облысение к 1,5 годам жизни. Этот вариант витамин D-зависимого рахита (ВДЗР) объясняется нечувствительностью рецепторов органов-мишеней к 1,25 диоксихолекальциферолу, в то время как синтез этого метаболита остается неизменным. Ген второго варианта витамин D-зависимого рахита (ВДЗР) локализован в области 12q12-q14.

Таким образом, патогенетические механизмы первого варианта ВДЗР связаны с нарушениями превращения 25 - оксивитамина D3 в 1,25 - диоксивитамин D3 в почках. Действительно, при изучении функционального состояния почек, как правило, обнаруживают нарушения транспортных функций проксимальных канальцев в виде снижения реабсорбции фосфатов и аминокислот. О функциональных нарушениях почек свидетельствуют и данные экскреторной урографии, вто время как другие функции оказываются неизменными.

Схематически патогенетические изменения, свойственные для первого варианта ВДЗР, характеризуются специфичной последовательностью метаболических расстройств: дефицит 1-альфа-гидроксилазы почек => недостаточный синтез 1,25 (OH)-D3 => нарушение всасывания кальция в кишечнике => гипокальциемия => вторичный гиперпаратиреоз => нарушение фосфорно-кальциевого обмена => рахитоподобные изменения скелета.

Витамин Д-зависимый рахит (ВДЗР)
Рентгенологические изменения скелетау детей с ВДЗР.
(А) Изменения структуры костей у ребенка 5 лет. Кости предплечий деформированы в диафизарных отделах. Зоны препараторного роста уплотнены. Темпы роста ткани замедлены, соответствуют 2-3 годам.
(Б) Изменение структуры костей у ребенка 5,5 лет. Выраженные деформации костей обеих голеней по варусному типу. Зоны препараторного роста неровные, «разрыхлены». Системный остеопороз.

Следовательно, для ВДЗР считаются характерными следующие метаболические расстройства:
• низкий уровень общего кальция сыворотки крови (1,7-2,0 ммоль/л),
• нормальный или несколько сниженный уровень неорганических фосфатов в сыворотке крови (0,8-0,9 ммоль/л);
• повышенная активность щелочной фосфатазы крови,
• значительное снижение выделения кальция с мочой (до 0,3 ммоль/сутки при норме 1,5 ммоль/сутки и 0,15 ммоль/кг массы тела),
• генерализованная гипераминоацидурия (суточная экскреция аминокислоте мочой может достигать 1,0-1,5 г).

Витамин Д-зависимый рахит (ВДЗР)
Дефицит роста при ВДЗР. Отставание и дисгармоничность физического развития:
(А) (длина тела 84 см (-3,2 сигмы), масса тела 12,9 кг (+0,6 сигмы), окружность грудной клетки 53 см (+1,2 сигмы).
Слева (Б) здоровый ребенок того же пола и возраста (длина тела 90 см, масса тела -13,3 кг, окружность грудной клетки 51,5 см).

Таким образом, в качестве объективных доказательств диагноза витамин D-зависимого рахита (ВДЗР), могут быть использованы:
• прогредиентное течение болезни с увеличением тяжести скелетных деформаций несмотря на традиционное антирахатическое лечение витамином D,
• аутосомно-рецессивный тип наследования,
• специфический характер метаболических расстройств:
• низкий уровень кальция сыворотки крови (гипокальциемия!),
• нормальное содержание 1,25-гидроксивитамина D3 в крови,
• нормальный уровень 1,25 дигидроксивитамина D3 при втором типе витамин D-зависимого рахита (ВДЗР),
• отсутствие лечебного эффекта от простого лечения витамином D в дозе 4000-5000 ME в сутки в течение 4-6 недель,
• эффективность лечения первого типа ВДЗР оксидевитом (аналог биологически активного метаболита витамина D -1,25-диоксихолекальциферол),
• эффективность лечения ВДЗР второго типа высокими дозами (2-10 мкг в сутки) оксидевита и его аналогами. Витамин D обладает меньшим клиническим эффектом, а начальные дозы составляют 10000-15 000 ME, максимальные - 40 000-60 000 ME в сутки.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Почечно-канальцевый ацидоз (ПКА) - фенотип, диагностика"

Оглавление темы "Наследственные болезни у детей":
  1. Метаболические энцефалопатии детей-подростков: болезнь Шпильмейера-Фогта, детская форма болезни Гоше, семейная полимиоклония
  2. Метаболические энцефалопатии детей-подростков: болезни Рефсума, Танжера, Андерсона Фабри
  3. Дифференциация метаболических энцефалопатий детей-подростков
  4. Принципы диагностики наследственных заболеваний по фенотипу
  5. Cиндром Лоуренса-Муна-Барде-Бидля (ЛМББ) - фенотип, диагностика
  6. Фенотипы рахитоподобных заболеваний у детей
  7. Витамин Д-резистентный рахит (ВДРР) - фенотип, диагностика
  8. Витамин Д-зависимый рахит (ВДЗР) - фенотип, диагностика
  9. Почечно-канальцевый ацидоз (ПКА) - фенотип, диагностика
  10. Болезнь де Тони-Дебре-Фанкони (ТДФ) - фенотип, диагностика

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: