Витамин Д-резистентный рахит (ВДРР) - фенотип, диагностика

На рисунке представлены три ребенка с одним и тем же заболеванием -витамин Д-резистентный рахит (ВДРР). Дети разного возраста и степень тяжести скелетныхдеформацийу них различна. Эти скелетные изменения появились не сразу, потребовалось время. При рождении дети ничем не отличались от здоровых новорожденных. Скелетные деформации появившиеся и усугубившиеся в процессе постнатальной жизни могли свидетельствовать лишь о том, что ВДРР имеет прогредиентный характер течения.

Если обратиться к литературе, то можно узнать, что в большинстве случаев симптомы болезни обнаруживаются у детей на 2-м году жизни, несмотря (!) на общепринятую профилактику рахита витамином D. Как правило, деформации нижних конечностей по времени совпадают с попыткой ребенка начать самостоятельно ходить. В ряде случаев (но значительно реже) манифестация патологического процесса наступает позже - в возрасте 5-6 лет (поздняя форма).

Основные жалобы ребенка сводятся к болям в ногах при ходьбе. При ранней манифестации заболевания наблюдаются симптомы, свойственные для хорошо известного витамин D-дефицитного рахита: позднее закрытие большого родничка, появление типичных «браслеток», «четок» и мышечной гипотонии. Сомнения в правильности диагноза наступают тогда, когда лечение общепринятыми дозами витамина D, оказывается неэффективным.

По мере роста ребенка не только увеличивается количество костных изменений, но и нарастает степень их тяжести (варусные деформации нижних конечностей - coxa vara, genu vara) и происходит вовлечение в патологический процесс коленных и голеностопных суставов. Походка таких детей становится неуверенной и напоминает «утиную», что и является основной причиной инвалидизации.

Помимо визуально обнаруживаемых изменений, которые сразу же отмечаются врачом, рентгенологические исследования позволяют выявлять наибольшие изменения скелета в зонах энхондрального обезыствления, а также изменения костей черепа, грудной клетки, позвоночника, костей таза и др.. Гистологическое изучение биоптатов костной ткани обнаруживает грубые изменения ее структуры: неравномерная трабекулярность с полостями резорбции, гиперплазия и гипертрофия хрящевых клеток, уменьшение остеоцитов и участки остеопластического и пазушного рассасывания.

Получаемая в процессе специального обследования информация убеждает в том, что эти грубые морфологические изменения не свойственны витамин D-дефицитному рахиту, а свидетельствуют о наличии у ребенка витамин Д-резистентного рахита (ВДРР). Убедительным аргументом в пользу этого диагноза служит и родословная ребенка с доминантным, сцепленным с Х-хромосомой типом наследования.

Известно, что ген витамин Д-резистентного рахита (ВДРР) (HYP-ген) локализован на хромосоме Хр22 и в нем существует несколько мутантных локусов, что и объясняет клинико-генетический полиморфизм этого заболевания.

В диагностике витамин Д-резистентного рахита (ВДРР) главным аргументом является характер метаболических расстройств. Среди патогенетических механизмов возникновения болезни выделяют: первичный дефект реабсорбции фосфатов в почечных канальцах, вторичное нарушение процессов активации витамина D и сочетанный дефект реабсорбции кальция и фосфора в кишечнике. Действительно, при экскреторной урографии у детей с витамин Д-резистентным рахитом (ВДРР) нередко обнаруживают пиелоэктазию на почве обструкции прилоханочных отделов мочеточников и др. аномалии почек.

Согласно современным представлениям HYP-ген регулирует синтез фосфатного транспортного белка в эпителии проксимальных извитых канальцев почек. Молекулярная структура этого белка определяется геном, картированным на хромосоме 5. Нарушения активного транспорта неорганических фосфатов в почечных канальцах создают их постоянный дефицит, что и приводит к формированию рахитоподобных заболеваний скелета. Секреция паратиреоидного гормона (ПТГ) при витамин Д-резистентном рахите (ВДРР) обычно оказывается неизмененной.

Витамин Д-резистентный рахит - ВДРР
Скелетные деформации у детей с ВДРР.
(А) - Ребенок 8 лет. Варусные деформации нижних конечностей.
(Б) - Ребенок 9 лет. Деформации скелета.
(В) - Ребенок 10 лет. Грубые деформации скелета.

Изменения костной системы при витамин Д-резистентном рахите (ВДРР):
1. Изменения костей черепа (ассиметрия, теменные и лобные бугры, изменения лицевого черепа).
2. Изменения грудной клетки (деформации, ассиметрия и др.).
3. Деформация костей конечностей:
- верхних,
- нижних,
- плосковальгусные стопы.

4. Изменения позвоночника:
- лордоз,
- кифоз.

5. Изменения костей таза (уменьшение переднезадних размеров, плоский «рахитический» таз и др.).
6. Зубной кариес.
7. Патологические переломы.

8. Рентгенологические изменения костей нижних конечностей:
- варусные деформации,
- вальгусно-саблевидные деформации, в том числе варусно-вальгусного типа,
- нечеткость зон препараторного роста,
- ширина рахитической зоны 1 см и более,
- остеопороз.

Витамин Д-резистентный рахит - ВДРР
Сцинтиграмма трубчатых костей ребенка 8 лет. Диагноз ВДРР.
(А) - повышенное скопление радиоиндикатора Тс-99 в эпифизарных отделах костей голеней и бедер.
(Б) -повышенное накопление радиоиндикатора Тс-99 в эпифизах, метафизах и прилегающих отделах диафизов локтевой и лучевой костей.

К характерным биохимическим признакам витамин Д-резистентного рахита (ВДРР) относят (П. В. Новиков):
• гипофосфатемию, когда уровень неорганических фосфатов в сыворотке крови находится в пределах 0,5-0,7 ммоль/л (при норме 1,0-1,6 ммоль/л).
• гиперфосфатурию, при которой экскреция фосфатов с мочой достигает более 20 ммоль/сутки,
• высокий почечнный клиренс фосфатов (30-60 мл/мин/1,73 кв. м при норме 6,0-14 мл/мин./1,73 кв. м),
• нормальный уровень кальция в сыворотке крови,
• повышенная активность щелочной фосфатазы в 1,5-2 раза,
• нормальный уровень паратгормона в крови,
• сниженный плазматический уровень 1,25 дигидроксивитамина D3.

Витамин Д-резистентный рахит - ВДРР
Рентгенологические изменения скелета у детей с ВДРР.
(А) - Рентгенограмма костей голени у ребенка 6 лет. Варусная деформация длинных трубчатых костей, бокаловидные деформации и заостренность концевых отделов, разрыхленность зон препараторного роста, остеопороз.
(Б) - Рентгенограмма костей голени ребенка 9 лет. Варусная деформация, выраженный остеопороз. Патологические поперечные переломы сдвух сторон, грубая трабекулярная перестройка.
(В) - Рентгенограмма костей предплечья и кистей рук. Бокаловидные деформации, заостренность эпиметафизарных отделов, расширение и разрыхленность зон препараторного роста, остеопороз.

Гипотеза механизмов патогенеза при витамин Д-резистентном рахите (ВДРР) представлена насхеме. Степень тяжести скелетных аномалий у детей с ВДРР может объясняться не только прогредиентностью патологического процесса, но и клиническим полиморфизмом этого заболевания. В зависимости от сроков манифестации, клинико-биохимических особенностей, ответной реакции на витамин D выделяют 4 клинико-биохимических варианта болезни:
• Первый вариант витамин Д-резистентного рахита (ВДРР): ранняя манифестация, незначительность костных деформаций, не приводящих к инвалидности, и эффективность лечения витамином D (85000-100000 ME - максимальная доза).
• Второй вариант витамин Д-резистентного рахита (ВДРР): более поздняя манифестация (второй год жизни), выраженные изменения скелета, резистентность к высоким дозам витамина D (150000-200000 ME максимальная доза). При этом варианте обнаруживается преимущественный дефект почечных канальцев (снижение реабсорбции фосфора) и потери фосфатов с мочой.
• Третий вариант ВДРР: поздняя манифестация (после 6 лет), тяжесть скелетных нарушений, выраженная резистентность к витамину D (200 000-300 000 ME- максимальная суточная доза). При этом варианте преимущественно нарушено кишечное всасывание кальция и фосфора.
• Четвертый вариант витамин Д-резистентного рахита (ВДРР) : повышенная чувствительность к витамину D и склонность к гипервитаминозу D (жажда, рвота, гиперкальциурия). Назначение витамина D противопоказано (!).

Патогенез витамин D-резистентного рахита

Таким образом, в качестве доказательств диагноза витамин D-резистентного рахита могут служить следующие аргументы:
• необычно грубые нарушения костей нижних конечностей,
• прогредиентность течения болезни,
• отсутствие эффекта от общепринятых дозировок витамина D для лечения витамин D-дефицитного рахита,
• морфологические и рентгенологические изменения костной ткани,
• патология кишечника и почек,
• доминантный, сцепленный с Х-хромосомой тип наследования,
• характер биохимических расстройств фосфорно-кальциевого обмена,
• эффективность необычно высоких доз витамина D (исключая 4-й вариант).

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Витамин Д-зависимый рахит (ВДЗР) - фенотип, диагностика"

Оглавление темы "Наследственные болезни у детей":
  1. Метаболические энцефалопатии детей-подростков: болезнь Шпильмейера-Фогта, детская форма болезни Гоше, семейная полимиоклония
  2. Метаболические энцефалопатии детей-подростков: болезни Рефсума, Танжера, Андерсона Фабри
  3. Дифференциация метаболических энцефалопатий детей-подростков
  4. Принципы диагностики наследственных заболеваний по фенотипу
  5. Cиндром Лоуренса-Муна-Барде-Бидля (ЛМББ) - фенотип, диагностика
  6. Фенотипы рахитоподобных заболеваний у детей
  7. Витамин Д-резистентный рахит (ВДРР) - фенотип, диагностика
  8. Витамин Д-зависимый рахит (ВДЗР) - фенотип, диагностика
  9. Почечно-канальцевый ацидоз (ПКА) - фенотип, диагностика
  10. Болезнь де Тони-Дебре-Фанкони (ТДФ) - фенотип, диагностика

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: