Низкомолекулярный гепарин и варфарин в лечении детей

Низкомолекулярный гепарин (НМГ) является эффективной удобной альтернативой стандартной гепариновой терапии. В настоящее время несколько видов гепаринов и гепариноидов проходят клинические испытания. Для лечения детей используется главным образом эноксапарин. При применении гепарина у взрослых пациентов редко возникает необходимость в мониторинге его уровня, но у детей реакция протекает с большим разнообразием форм, поэтому у них необходимо осуществлять мониторинг, чтобы убедиться в достижении терапевтического уровня.

При лечении тромба у детей более старшего возраста эффект обеспечивается подкожным введением эноксапарина в дозе 1 мг/кг каждые 12 ч. У новорожденных и детей младшего возраста терапевтический эффект достигается введением дозы 1,6 мг/кг каждые 12 ч. Мониторинг уровня НМГ осуществляется не по АЧТВ, а с помощью специального анализа. Терапевтический уровень составляет более 0,6 ЕД/мл через 3 ч после введения. Профилактика обеспечивается подкожным введением 0,5 мг/кг каждые 12 ч. Профилактический уровень НМГ определяется в тесте с анти-Ха, где он составляет более 0,3 ЕД. После достижения терапевтического уровня рутинный мониторинг не проводится или нужен изредка.

Варфарин. Дериваты кумарина являются оральными антикоагулянтными средствами, действие которых заключается в снижении функционального уровня витамин К-зависимых факторов свертывания — II, VII, IX и X. Кроме того, снижается уровень протеинов С и S (витамин К-зависимые антикоагулянты).

Эти препараты ингибируют витамин К-зависимое карбоксилирование предшественников коагулянтных белков. Действие варфарина предположительно заключается в конкурентном ингибировании метаболизма витамина К. После назначения варфарина уровень факторов II, VII, IX и X постепенно снижается соответственно времени их полужизни в плазме. Поскольку самым коротким периодом полувыведения обладает фактор VII, его уровень снижается первым, за ним следуют факторы IX и X и, наконец, фактор И. Обычно снижение всех четырех факторов свертывания до уровня, соответствующего эффективной антикоагуляции, происходит за 4-5дней.

варфарин в лечении детей

Антикоагулянтное действие варфарина оценивается в тесте на ПВ. Существующие в настоящее время рекомендации основаны на MHO, которое позволяет сравнивать ПВ, измеренное с использованием разных реагентов или инструментов. При стандартном лечении тромбоза MHO равно 2,0-3,0. При лечении пациента с механическими клапанами сердца, с гомозиготным дефицитом протеина С и тромбозом глубоких вен, связанным с волчаночным антикоагулянтом, MHO должно быть 3,0-4,0.

Начальная доза варфарина у детей соответствует 0,2 мг/кг/сут внутрь. Через 48 ч доза регулируется по MHO. При MHO 1,1-1,4 дозу увеличивают на 20 %, при MHO 1,5-1,9 - на 10 %. Если MHO соответствует 3,2-3,5, доза должна быть уменьшена на 20 %. Если MHO > 3,5, следует приостановить лечение, пока MHO не снизится до менее чем 3,5, после этого еще раз начать лечение с дозы, на 20 % меньше предыдущей. При MHO 2,0-3,0 следует продолжать прием в этой же дозе.

Самым серьезным побочным эффектом варфарина является кровотечение. Оно часто связано с изменениями дозы или с метаболизмом препарата. Изменение схемы лечения с добавлением или отменой определенных препаратов может серьезно повлиять на действие пероральных антикоагулянтов. Например, эффект варфарина может усиливаться при назначении антибиотиков, салицилатов, анаболических стероидных препаратов, хлоралгидрата, слабительных средств, аллопуринола, витамина Е и метилфенидат гидрохлорида; эффект варфарина снижается при приеме барбитуратов, витамина К, оральных контрацептивов, фенитоина и других средств.

Индуцированное варфарином кровотечение устраняется прекращением приема лекарства и назначением приема витамина К внутрь. Количество витамина К должно быть эквивалентно дневной дозе варфарина. Витамин К можно принимать внутрь, вводить подкожно или внутривенно (но не внутримышечно), при этом парентеральные формы препарата имеют гораздо более длительный период полувыведения, что может быть причиной избыточной коррекции. Коррекция коагулопатии начинается через 6-8 ч и заканчивается через 24-48 ч. Если развивается значительное или угрожающее кровотечение, необходимо ввести СЗП (15 мл/кг) одновременно с витамином К.

Противопоказания к применению кумариновых антикоагулянтов такие же, как и для гепариновой терапии. Оральные антикоагулянты обладают тератогенным действием, проходят через плаценту, и их не следует применять при беременности, особенно в I триместре. Варфарин попадает в грудное молоко лишь в незначительном количестве, поэтому его можно использовать для лечения кормящих женщин.

- Рекомендуем далее ознакомиться на статье "Тромболитическая терапия у детей. Дефицит витамина К"

Оглавление темы "Коагулопатии у детей":
  1. Дефицит фибриногена, фактора XIII и антиплазмина
  2. Варианты болезни Виллебранда у детей. Лечение
  3. Наследственная предрасположенность детей к тромбозу. Причины
  4. Диагностика и лечение предрасположенности детей к тромбозу
  5. Приобретенные тромботические нарушения у детей. Варианты
  6. Нефракционированный гепарин в лечении детей. Применение
  7. Низкомолекулярный гепарин и варфарин в лечении детей
  8. Тромболитическая терапия у детей. Дефицит витамина К
  9. Нарушения свертывания при болезнях крови у детей. Приобретенные коагулопатии
  10. Диагностика и лечение ДВС-синдрома у детей. Коагулопатия потребления

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: