Иногда оральные антикоагулянты назначают ко времени окончания гепаринотерапии под контролем MHO (целевое значение — 2,0—3,0). Чаще, уже с первых дней, больных лечат комбинированно: АКНД + НМВГ (длительность 4—5 дней). Если в течение двух последующих дней MHO = международный индекс чувствительности (соотносящий активность тканевого фактора из животных источников со стандартом тканевого фактора человека; указывается производителем ЛС) протромбиновое время плазмы больного (протромбиновое время нормальной плазмы будет находиться в интервале 2,0—3,0), то прекращают вводить гепарин (минимальное время лечения им 5 дней). На протяжении первой недели MHO определяют ежедневно, а затем 1 раз в неделю в течение 1 месяца, позднее — 1 раз в месяц.

Применение антикоагулянтов позволяет поддержать гипокоагуляцию (снижает риск дальнейшего тромбообразования и рецидивов ТЭЛА) и продолжить растворение и организацию мигрировавших тромбов. Риск кровотечений при лечении АКНД следует оценивать в контексте риска рецидива ТЭЛА.

Оральная терапия варфарином начинается со стартовой дозы 5 мг/сут в первые 2—3 дня, потом дозу ежедневно меняют (обычная поддерживающая 4—6 мг) в зависимости от лабораторных показателей. Оптимальный уровень лечения лежит на границе развития кровотечений. Поэтому эффективность варфарина нередко связана с повышенным риском кровотечений (в 20%), который снижается путем уменьшения дозы варфарина (на 5%), без снижения эффективности предотвращения ТЭЛА.

Варфарин не используется у беременных, так как препарат оказывает тератогенное действие, проходит через плаценту и может вызвать кровотечения у матери и плода. Беременным назначают внутривенно или подкожно НМВГ, не проникающие через плаценту (доза зависит от массы тела) и за 24 ч перед родами НМВГ отменяют.

Иногда все еще используют протромбиновый индекс (ПИ), который чувствителен к снижению активности факторов II, VII, X, но не чувствительный к снижению активности фактора X. Ориентировочно MHO 2,0—3,0 соответствует ПИ 30—65%. Раннее удлинение протромбинового времени, уже через 1—2-е сутки лечения варфарином, связано с уменьшением концентрации VII фактора свертывания (его полупериод выведения 6 ч). Но это не должно вводить в заблуждение. В ходе последующего лечения (по крайне мере 3 месяца), а МНО должно превышать в 1,5—2 раза контроль в зависимости от заболевания, риска опасности кровотечений и индивидуальных особенностей (ПИ должен быть в диапазоне 0,33—0,50). МНО определяют 2—3 раза в неделю. Если этот показатель стабильный, то далее его определения проводят 1 раз в месяц.

Гепарин отменяют не ранее чем через 4 дня после начала приема АКНД и только при сохранении терапевтически значимого МНО в течение двух последних дней.

В ходе начальной терапии оральными антикоагулянтами необходим «перехлест» с гепаринотерапией — в течение 4—5 дней внутривенно назначают гепарин и варфарин. Это связано с тем, что максимальный антитромботический эффект варфарина (снижение синтеза факторов свертывания крови в печени и особенно уровня фактора II в плазме) постепенно проявляется к 5—7-му дню (хотя заметное снижение ПИ можно достигнуть уже через 2—3 дня). В течение первых 24—48 ч лечения варфарином уровни факторов II, IX и X сохраняются в норме, но снижаются уровни фактора VII и белка С. Это повышает тромбогенный потенциал, а гепарин противодействует такому эффекту. В этот период АКНД могут быть потенциально тромбогенными вследствие того, что антикоагулянтный эффект низко функционального фактора VII противостоит потенциальному тромбогенному эффекту белка С.

Таким образом, в первые 3— 4 дня сохраняется определеный риск тромбообразования в глубоких венах ног и если не вводить гепарин, то вследствие нарастания венозного тромбоза может произойти повторный эпизод ТЭЛА (часто летальный).

Через 72—96 ч уровни факторов II, IX, X снижаются и появляется оптимальное антикоагулянтное действие варфарина. По мере возникновения антикоагулянтной эффективности варфарина, необходимо оптимизировать его дозу, путем еженедельного контроля МНО в течение многомесячного лечения.

Противопоказания к приему антикоагулянтов:
• абсолютные — кровоизлияния в мозг, серьезные кровотечения (послеоперационные, спонтанные или связанные с травмой), свежие операции на головном и спинном мозге или глазах, злокачественная АГ;
• относительные — активные кровотечения из ЖКТ (или в течение последних 3 месяца), геморрагический диатез, острый перикардит или панкреатит; свежий инсульт или большие операции, тяжелая АГ, ИЭ, хронические болезни с полиорганной недостаточностью (сильная ХПН или печеночная недостаточность), беременность.

Вводимый подкожно НФГ или НМВГ эффективен, безопасен (в отличие от варфарина) и может быть использован там, где нет условий для контроля за действием оральных АКНД или имеются относительные противопоказания к их приему. Таким образом, альтернативой ежедневному приему варфарина является подкожное введение 5000 ед гепарина каждые 8— 12 ч в течение 12 недель под тщательным контролем с антикоагулянтным эффектом на нижней терапевтической границе. Доза определяется АЧТВ, которое должно быть большим в 1,5 раза от исходного уровня.

Больные с наличием противопоказаний для терапии АКНД должны быть под наблюдением. Обычно таким пациентам на фоне рецидивирующей ТЭЛА (и очень редко лицам с неэффективным лечением антикоагулянтами) ставится фильтр в нижнюю полую вену, который блокирует попадание венозных тромбов в легкие.

- Читать далее "Побочные эффекты антикоагулянтов при ТЭЛА. Антидот антикоагулянтов — витамин К."