Длительность назначения антикоагулянтов при ТЭЛА. Противопоказания к приему антикоагулянтов.

Иногда оральные антикоагулянты назначают ко времени окончания гепаринотерапии под контролем MHO (целевое значение — 2,0—3,0). Чаще, уже с первых дней, больных лечат комбинированно: АКНД + НМВГ (длительность 4—5 дней). Если в течение двух последующих дней MHO = международный индекс чувствительности (соотносящий активность тканевого фактора из животных источников со стандартом тканевого фактора человека; указывается производителем ЛС) протромбиновое время плазмы больного (протромбиновое время нормальной плазмы будет находиться в интервале 2,0—3,0), то прекращают вводить гепарин (минимальное время лечения им 5 дней). На протяжении первой недели MHO определяют ежедневно, а затем 1 раз в неделю в течение 1 месяца, позднее — 1 раз в месяц.

Применение антикоагулянтов позволяет поддержать гипокоагуляцию (снижает риск дальнейшего тромбообразования и рецидивов ТЭЛА) и продолжить растворение и организацию мигрировавших тромбов. Риск кровотечений при лечении АКНД следует оценивать в контексте риска рецидива ТЭЛА.

Оральная терапия варфарином начинается со стартовой дозы 5 мг/сут в первые 2—3 дня, потом дозу ежедневно меняют (обычная поддерживающая 4—6 мг) в зависимости от лабораторных показателей. Оптимальный уровень лечения лежит на границе развития кровотечений. Поэтому эффективность варфарина нередко связана с повышенным риском кровотечений (в 20%), который снижается путем уменьшения дозы варфарина (на 5%), без снижения эффективности предотвращения ТЭЛА.

антикоагулянты при тэла

Варфарин не используется у беременных, так как препарат оказывает тератогенное действие, проходит через плаценту и может вызвать кровотечения у матери и плода. Беременным назначают внутривенно или подкожно НМВГ, не проникающие через плаценту (доза зависит от массы тела) и за 24 ч перед родами НМВГ отменяют.

Иногда все еще используют протромбиновый индекс (ПИ), который чувствителен к снижению активности факторов II, VII, X, но не чувствительный к снижению активности фактора X. Ориентировочно MHO 2,0—3,0 соответствует ПИ 30—65%. Раннее удлинение протромбинового времени, уже через 1—2-е сутки лечения варфарином, связано с уменьшением концентрации VII фактора свертывания (его полупериод выведения 6 ч). Но это не должно вводить в заблуждение. В ходе последующего лечения (по крайне мере 3 месяца), а МНО должно превышать в 1,5—2 раза контроль в зависимости от заболевания, риска опасности кровотечений и индивидуальных особенностей (ПИ должен быть в диапазоне 0,33—0,50). МНО определяют 2—3 раза в неделю. Если этот показатель стабильный, то далее его определения проводят 1 раз в месяц.

Гепарин отменяют не ранее чем через 4 дня после начала приема АКНД и только при сохранении терапевтически значимого МНО в течение двух последних дней.

В ходе начальной терапии оральными антикоагулянтами необходим «перехлест» с гепаринотерапией — в течение 4—5 дней внутривенно назначают гепарин и варфарин. Это связано с тем, что максимальный антитромботический эффект варфарина (снижение синтеза факторов свертывания крови в печени и особенно уровня фактора II в плазме) постепенно проявляется к 5—7-му дню (хотя заметное снижение ПИ можно достигнуть уже через 2—3 дня). В течение первых 24—48 ч лечения варфарином уровни факторов II, IX и X сохраняются в норме, но снижаются уровни фактора VII и белка С. Это повышает тромбогенный потенциал, а гепарин противодействует такому эффекту. В этот период АКНД могут быть потенциально тромбогенными вследствие того, что антикоагулянтный эффект низко функционального фактора VII противостоит потенциальному тромбогенному эффекту белка С.

Таким образом, в первые 3— 4 дня сохраняется определеный риск тромбообразования в глубоких венах ног и если не вводить гепарин, то вследствие нарастания венозного тромбоза может произойти повторный эпизод ТЭЛА (часто летальный).

Через 72—96 ч уровни факторов II, IX, X снижаются и появляется оптимальное антикоагулянтное действие варфарина. По мере возникновения антикоагулянтной эффективности варфарина, необходимо оптимизировать его дозу, путем еженедельного контроля МНО в течение многомесячного лечения.

Противопоказания к приему антикоагулянтов:
абсолютные — кровоизлияния в мозг, серьезные кровотечения (послеоперационные, спонтанные или связанные с травмой), свежие операции на головном и спинном мозге или глазах, злокачественная АГ;
относительные — активные кровотечения из ЖКТ (или в течение последних 3 месяца), геморрагический диатез, острый перикардит или панкреатит; свежий инсульт или большие операции, тяжелая АГ, ИЭ, хронические болезни с полиорганной недостаточностью (сильная ХПН или печеночная недостаточность), беременность.

Вводимый подкожно НФГ или НМВГ эффективен, безопасен (в отличие от варфарина) и может быть использован там, где нет условий для контроля за действием оральных АКНД или имеются относительные противопоказания к их приему. Таким образом, альтернативой ежедневному приему варфарина является подкожное введение 5000 ед гепарина каждые 8— 12 ч в течение 12 недель под тщательным контролем с антикоагулянтным эффектом на нижней терапевтической границе. Доза определяется АЧТВ, которое должно быть большим в 1,5 раза от исходного уровня.

Больные с наличием противопоказаний для терапии АКНД должны быть под наблюдением. Обычно таким пациентам на фоне рецидивирующей ТЭЛА (и очень редко лицам с неэффективным лечением антикоагулянтами) ставится фильтр в нижнюю полую вену, который блокирует попадание венозных тромбов в легкие.

- Читать далее "Побочные эффекты антикоагулянтов при ТЭЛА. Антидот антикоагулянтов — витамин К."

Оглавление темы "Лечение ТЭЛА. Консервативная терапия тромбоэмболии.":
1. Ангиография легких при ТЭЛА. Диагностика тромбоза глубоких вен голени (ТГВГ).
2. Импедансная плетизмография. Шкала Wells для оценки ТЭЛА.
3. Дифференциальный диагноз ТЭЛА. Трудности диагностики ТЭЛА.
4. Лечение ТЭЛА. Цель лечения ТЭЛА.
5. Назначение гепарина при ТЭЛА. Оценка гепаринотерапии.
6. Альтернативные схемы гепаринотерапии. Побочные эффекты гепарина.
7. Противопоказания к назначению гепарина. Антикоагулянты непрямого действия при ТЭЛА.
8. Длительность назначения антикоагулянтов при ТЭЛА. Противопоказания к приему антикоагулянтов.
9. Побочные эффекты антикоагулянтов при ТЭЛА. Антидот антикоагулянтов — витамин К.
10. Тромболитическая терапия ТЭЛА. Показания к тромболитической терапии.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: