Нарушения свертывания при болезнях крови у детей. Приобретенные коагулопатии

Поскольку все факторы свертывания, за исключением фактора VIII, продуцируются исключительно в печени, у пациентов с серьезными заболеваниями печени часто возникают нарушения свертывания крови. Тем не менее только у 15 % этих пациентов наблюдаются значительные клинические кровотечения. Степень аномалий коагуляции пропорциональна степени повреждения гепатоцитов.

Наиболее характерным механизмом нарушения свертывания в этом случае является снижение синтеза факторов свертывания. При тяжелых заболеваниях печени активность фактора VIII в плазме является характерно нормальной или повышенной (но не сниженной). В некоторых случаях заболевания печени осложняются ДВС или гиперфибринолизом, что затрудняет лабораторную дифференциацию тяжелого заболевания печени с ДВС-синдромом.

Лечение печеночной коагулопатии состоит в замещении СЗП или криопреципитатом. СЗП (10-15 мл/кг) содержит все факторы свертывания, но для замещения фибриногена требуется криопреципитат. При тяжелой гипофибриногенемии для замещения фибриногена рекомендуется использовать криопреципитат в дозе 1 пакет/5 кг массы тела. Поскольку у пациентов с острым или хроническим заболеванием печени обычно снижается образование витамин К-зависимых факторов свертывания, можно провести пробное лечение витамином К.

Он назначается внутрь, подкожно или внутривенно (но не внутримышечно) в дозе 1 мг/сут младенцам, 2-3 мг детям более старшего возраста и 5-10 мг подросткам и взрослым. Невозможность корригировать коагулопатию говорит о том, что ее причиной может быть снижение уровня одного или нескольких витамин К-независимых белков или тяжелые повреждения печени, в результате которых она становится не способной продуцировать предшественников витамин К-зависимых белков.

При тяжелом заболевании печени время кровотечения часто бывает умеренно увеличенным, в этом случае оно не корригируется введением витамина К или замещением плазмы. Десмопрессин (0,3 мкг/кг внутривенно) эффективно сокращает время кровотечения и используется для увеличения гемостаза перед биопсией печени.

нарушения свертывания крови у детей

Приобретенные циркулирующие антикоагулянты (ингибиторы) представляют собой антитела, которые вступают в обычную или перекрестную реакцию с белками свертывания и вызывают пролонгирование скрининговых показателей, например АЧТВ и ПВ. Многие из этих антикоагулянтов являются аутоантителами, которые реагируют с фосфолипидами и таким образом препятствуют свертыванию in vitro, но не in vivo. Эти антитела называются волчаночным антикоагулянтом. Эти циркулирующие антикоагулянты не встречаются у здоровых детей. Они обнаруживаются у пациентов с СКВ или с лимфомами а также у пациентов с реакцией на пенициллин или другие лекарства.

Они представляют собой совокупность антител, составляющую компонент антифосфолипидного синдрома. Спонтанно возникающие ингибиторы обнаруживаются у детей после случайных вирусных инфекций. Парадоксально, но волчаночный антикоагулянт редко обусловлен симптомами кровоточивости, но ассоциирован с предрасположенностью к тромбозу. Механизм протромботической тенденции, связанной с волчаночным антикоагулянтом, является, вероятно, мультифакторным, поскольку эти антитела гетерогенны.

Симптомы кровоточивости у пациентов с волчаночным антикоагулянтом могут быть следствием тромбоцитопении, которая является проявлением антифосфолипидного синдрома или самой волчанки; в редких случаях кровоточивость является результатом образования специфических аутоантител против протромбина (фактор II). Данные антитела не инактивируют протромбин, но вызывают его ускоренный клиренс, в результате чего его уровень снижается.

В редких случаях антитела могут спонтанно возникать против специфического фактора свертывания, например против фактора VIII или vWF. Такие пациенты склонны к чрезмерным кровотечениям и нуждаются в специфическом лечении. У пациентов с наследственным дефицитом фактора свертывания (фактора VIII или IX) антитела могут образоваться после переливания концентратов фактора.

Обычно образуются ингибиторы таких факторов свертывания, как факторы VIII, IX и XI, или, редко, протромбина. АЧТВ и ПВ могут быть пролонгированы и не корригируются in vitro добавлением нормальной плазмы, кроме тех случаев, когда антитело не ингибирует белок, но способствует его клиренсу. Специфичность ингибиторов выявляется с помощью специальных тестов.

Наиболее характерным ингибитором является волчаночный антикоагулянт, который обнаруживается у пациентов с СКВ и другими коллагеновыми и сосудистыми заболеваниями и иногда после вирусных инфекций, включая СПИД. Волчаночный антикоагулянт удлиняет АЧТВ, а в тяжелых случаях и ПВ. Добавление нормальной сыворотки с низким содержанием тромбоцитов к исследуемой сыворотке в соотношении 1:1 не корригирует аномальный результат, но добавление тромбоцитов нейтрализует антикоагулянт. Для подтверждения наличия волчаночного антикоагулянта необходимы более специфические анализы.

Лечение пациентов с ингибитором специфического фактора свертывания аналогично таковому при гемофилии, когда образуются аллоантитела против фактора VIII или IX. Значительные кровотечения удается купировать инфузиями концентрата протромбинового комплекса, активированного концентрата протромбинового комплекса (аутоплекс), свиного фактора VIII или концентрата рекомбинантного фактора VIIa. Ингибиторы, спонтанно появляющиеся после вирусной инфекции, имеют тенденцию к исчезновению через несколько недель или месяцев. Ингибиторы, связанные с основным заболеванием, часто исчезают после его лечения.

Волчаночный антикоагулянт обычно исчезает после лечения СКВ. Для лечения тромботических осложнений, связанных с волчаночным антикоагулянтом, используются антикоагулянты, применяемые при других тромботических нарушениях. Мониторинг антикоагулянтного лечения затруднен в случае с волчаночным антикоагулянтом и может потребовать проведения специфических анализов, например гепаринового анализа вместо АЧТВ или анализа уровня фактора X вместо определения ПВ. При тромбозе с наличием волчаночного ингибитора рекомендуется поддерживать MHO на уровне 3,0-4,0, т. е. выше, чем у пациентов с тромбозом глубоких вен.

- Рекомендуем далее ознакомиться на статье "Диагностика и лечение ДВС-синдрома у детей. Коагулопатия потребления"

Оглавление темы "Коагулопатии у детей":
  1. Дефицит фибриногена, фактора XIII и антиплазмина
  2. Варианты болезни Виллебранда у детей. Лечение
  3. Наследственная предрасположенность детей к тромбозу. Причины
  4. Диагностика и лечение предрасположенности детей к тромбозу
  5. Приобретенные тромботические нарушения у детей. Варианты
  6. Нефракционированный гепарин в лечении детей. Применение
  7. Низкомолекулярный гепарин и варфарин в лечении детей
  8. Тромболитическая терапия у детей. Дефицит витамина К
  9. Нарушения свертывания при болезнях крови у детей. Приобретенные коагулопатии
  10. Диагностика и лечение ДВС-синдрома у детей. Коагулопатия потребления

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: