Трансплантация печени детям

Трансплантация печени — это стандартный метод лечения у детей с терминальной стадией поражения печени, угрожающим жизни метаболическим заболеванием печени и раком печени. Современные методы иммуносупрессивной терапии и оперативного вмешательства позволяют добиться высоких показателей 1- и 5-летней выживаемости детей, перенесших трансплантацию печени, которые составляют 84 и 79 % соответственно. 50 % детей во время трансплантации печени до 2 лет; их показатель однолетней выживаемости хуже (81 %), чем у детей более старшего возраста (87 %). Ежегодно в США проводят около 500 операций по трансплантации печени у детей, причем в 10 % случаев выполняют одновременную трансплантацию других органов — обычно почек или тонкой кишки.

Самым распространенным показанием для трансплантации печени у детей служит атрезия внепеченочных желчных протоков после неэффективной гепатохолангиоэнтеростомии по Касаи. Вторые по частоте показания к трансплантации печени — ее метаболические заболевания и острый некроз печени. Принятие решения о проведении это операции у пациентов с метаболическим заболеванием печени зависит следующих факторов: является ли оно первичным, возможно ли успешное консервативное лечение пациента, обратимы ли внепеченочные проявления.

Важно как можно раньше направить пациента в центр трансплантологии, где он и его семья проходят комплексное обследование и лечение. Проводят психологическое консультирование по вопросу уместности трансплантации печени, выбора оптимальной тактики и срока оперативного вмешательства. Возраст ребенка до года, задержка физического развития (снижение роста или массы тела на 2 SD от нормы), гипербилирубинемия, гипоальбуминемия и нарушение свертывания (увеличение MHO) приводят к увеличению осложнений и летального исхода, связанных с заболеванием печени; эти факторы свидетельствуют о необходимости неотложной трансплантации, как и асцит, энцефалопатия, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, почечная недостаточность.

Крайне важно своевременное оперативное вмешательство у пациентов с фульминантной печеночной недостаточностью из-за высокого риска смертельного исхода. Консультирование семей по вопросу особых потребностей детей с хроническими заболеваниями печени улучшает психологическое состояние родителей. Раннее обследование ребенка позволяет выиграть время для поиска подходящего донора и подготовить родителей к этому непростому событию.

Для успеха операции необходим адекватный подготовительный период, что снижает количество осложнений заболеваний печени. В случае атрезии желчных протоков следует выполнить гепатохолангиоэнтеростомию по Касаи, которая нередко откладывает сроки трансплантации печени, а в ряде случаев позволяет от нее отказаться. Эффективность этой операции показана даже у детей с атрезией желчных протоков старше 3 мес. Основное внимание при лечении этих детей следует обращать на их питание и иммунизацию. Заболевание печени сопровождается нарушением всасывания и анорексией, что нередко ведет к задержке развития. Задержка развития имеет обратную зависимость от возраста пациента и после трансплантации печени обычно исчезает. У таких детей целесообразно применение питательных смесей, содержащих среднецепочечные триглицериды, поскольку для их всасывания не требуется желчных кислот.

трансплантация печени детям

Энергетическая потребность может достигать 150 ккал/кг/сут. При выраженной анорексии и нарушении всасывания бывает необходимо непрерывное ночное питание через назогастральный зонд и парентеральное питание (особенно жировые эмульсии для внутривенного введения). Витаминотерапия позволяет избежать развития дефицита жирорастворимых витаминов. Для профилактики дефицита витамина Е, который проявляется атаксией, периферической невропатией и задержкой психомоторного развития (связанного преимущественно с грубыми движениями), целесообразно применять препарат, который хорошо всасывается из ЖКТ, — d-a-токоферол-полиэтиленгликоль-сукцинат. Профилактику поражения костей на фоне дефицита витамина D обеспечивают, назначая внутрь кальцифедиол (25-дигидроксивитамин D3). К первым признакам дефицита витамина А относят сухость конъюнктивы и рубцевание роговицы; для профилактики назначают водорастворимую форму витамина А для приема внутрь.

Нередко развивается дефицит витамина К в виде увеличения ПВ; иногда эффективны препараты внутрь, но чаще всего вводят парентерально витамин К. Всасывание жиров и жирорастворимых витаминов можно усилить применением урсодезоксихолевой кислоты, которая является по структуре гидрофильной желчной кислотой и увеличивает поступление желчи в кишечник. Необходим непрерывный контроль ПВ и удержания витаминов Е, D, А в крови. Возможны железодефицитная анемия вследствие скрытой кровопотери и дефицит цинка в связи с хронической диареей. Показана вакцинация против гепатитов А и В для профилактики дополнительного поражения печени, вызванного этими инфекциями, а также введение живой вирусной вакцины против кори, эпидемического паротита и краснухи (применение этой вакцины после трансплантации печени на фоне иммуносупрессии противопоказано).

Кроме того, консервативное лечение должно быть направлено на профилактику кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, асцита, энцефалопатии, нарушения свертывания крови и сепсиса. Активное лечение этих осложнений в процессе ожидания донорской печени уменьшает число летальных исходов.

Успех трансплантации печени зависит от сохранности донорского органа (транспортировка органа в течение 18 ч позволяет обеспечить жизнеспособность более 98 % трансплантатов), усовершенствования хирургических методов и достижений иммуносупрессивной терапии. Число доноров в педиатрии расширяется за счет применения доли или сегмента печени от трупа или живого донора, а также привлечения несовместимых доноров по антигенам АВО. В последнее время подросткам и взрослым производят трансплантацию доли печени живого родственника.

Чаще всего детям младшего возраста накладывают холедохоеюностому по Ру и прямые сосудистые анастомозы с трансплантатом. При развитии у реципиента тромбоза воротной вены можно использовать донорскую вену. Для профилактики реакции отторжения трансплантата назначают стандартную терапию — кортикостероиды и циклоспорин (сандиммун, неорал) или такролимус (програф, FK506). Чаще всего в течение года после трансплантации удается отказаться от кортикостероидов. По сравнению с циклоспорином, частота острой и хронической реакции отторжения трансплантата при использовании такролимуса ниже. Водорастворимая микроэмульсия циклоспорина (неорал) всасывается лучше, чем жирорастворимый сандиммун, а по эффективности профилактики реакции отторжения приближается к такролимусу. К характерным побочным эффектам циклоспорина относят гиперплазию десен и гирсутизм.

Лимфопролиферативный синдром после трансплантации печени развивается у 4-11 % детей, особенно при высокодозной иммуносупрессивной терапии и инфицировании вирусом Эпштейна-Барр; летальность при этом осложнении составляет 10-20 %. Уменьшения числа осложнений и смертельного исхода при лимфопролиферативном синдроме удается добиться за счет его раннего выявления и регулярных серологических исследований, а также ПЦР-диагностики вируса Эпштейна-Барр. Наличие этого вируса служит основанием к снижению доз иммунодепрессантов. Важно регулярное определение АД и клиренса креатинина, поскольку артериальная гипертензия и почечная недостаточность — распространенные поздние осложнения иммуносупрессивной терапии, особенно при высоких дозах циклоспорина и такролимуса. При необходимости назначения высоких доз циклоспорина или такролимуса и/или длительном применении кортикостероидов показан азатиоприн (имуран), сиролимус (рапамун) и мофетила микофенолат (селлсепт), которые обеспечивают адекватную профилактику реакции отторжения трансплантата и позволяют снизить дозы базовых, более токсичных иммунодепрессантов.

При развитии тяжелой, резистентной к кортикостероидам реакции отторжения трансплантата назначают муронаб-CD3, либо менее токсичные антитела к ИЛ-2, полученные методом генной инженерии.

К ранним осложнениям относят перераспределение жидкости, нарушение электролитного баланса, нарушение функции почек и гипертензию. Первичная недостаточность трансплантата и сосудистые осложнения (тромбоз сосудов трансплантата) считаются опасными ранними осложнениями трансплантации печени, которые требуют замены трансплантата в течение 48 ч; в противном случае неминуем летальный исход. Самые частые осложнения второго этапа — инфекция и реакция отторжения трансплантата. Чаще развиваются бактериальные инфекции, реже — вирусные (преимущественно ЦМВ- и аденовирусная инфекции), грибковые и паразитарные (Pneumocystis carinii) инфекции. Они требуют продления госпитализации ребенка на 2-3 нед., а нередко и на несколько месяцев. К поздним осложнениям относят реакцию отторжения трансплантата, поражение почек на фоне лечения циклоспорином или такролимусом, а также лимфопролиферативный синдром, вызванный ЦМВ-инфекцией, который может прогрессировать с развитием лимфомы. У детей старшего возраста реакция отторжения трансплантата нередко связана с несоблюдением приема медикаментов.

Прогноз в плане выживаемости больного очень хороший. В большинстве случаев улучшается развитие ребенка, а печеночные знаки разрешаются. Дети и их семьи возвращаются к нормальной жизни. Вместе с тем они нуждаются в пристальном внимании врачей и психологов. В некоторых случаях удается вовсе прекратить иммуносупрессивную терапию, однако по прошествии 4 лет полного отсутствия лечения реакция отторжения трансплантата может развиться вновь. В итоге детям назначают эту терапию пожизненно; в перспективе появятся методы по выявлению той группы больных, которым не требуется иммуносупрессивная терапия.

- Вернуться в раздел "патофизиология"

Оглавление темы "Болезни печени у детей":
  1. Фульминантная печеночная недостаточность. Причины
  2. Диагностика и лечение фульминантной печеночной недостаточности. Прогноз
  3. Кисты общего желчного протока детей. Болезнь Кароли
  4. Врожденный фиброз печени. Кисты печени детей
  5. Поликистоз почек детей. Печень при поликистозе
  6. Аномалии желчного пузыря. Острая водянка желчного пузыря у детей
  7. Холецистит и желчнокаменная болезнь у детей
  8. Портальная гипертензия у детей. Причины
  9. Лечение портальной гипертензии у детей
  10. Трансплантация печени детям

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: