Мультиорганный забор печени, поджелудочной железы и тонкой кишки: этапы

Растущий успех трансплантации печени привел к разработке гибкой методики мультиорганного забора от трупа, внедренной Starzl в 1984 г. Последующее развитие методов трансплантации поджелудочной железы, кишечника и мультиорганных комплексов потребовало модификации и совершенствования первоначально описанной техники.

В ходе 90-х годов прошлого века были предложены различные операции, от изолированного забора отдельных органов до полной эвисцерации брюшной полости.

Целью каждого мультиорганного забора от трупа должно являться максимальное использование органов, минимальная диссекция их важнейших структур, а также адекватное перераспределение сосудистых систем.

Техника, сочетающая минимальную диссекцию in situ, быструю и безопасную подготовку органов в сочетании с постоянным совершенствованием технических навыков, должна стать стандартом современной транспланталогии.

а) Забор поджелудочной железы-печени в едином блоке:

1. Доступ к абдоминальным сосудам. Выполняется срединный разрез от мечевидного отростка до лонного сочленения. После осмотра органов брюшной полости рассекается белая линия Толдта, правая половина ободочной кишки мобилизуется влево, двенадцатиперстная кишка и кишечник отводятся широким маневром Кохера, корень брыжейки разделяется от правой подвздошной области до связки Трейтца.

Мультиорганный забор печени, поджелудочной железы и тонкой кишки

2. Подготовка магистральных сосудов. Дистальный сегмент брюшной аорты и нижняя полая вена выделяются от их бифуркации до уровня левой почечной вены. Легкая тракция за дистальный отдел двенадцатиперстной кишки, выполняемая ассистентом, позволяет хирургу обнаружить верхнюю брыжеечную артерию, расположенную тотчас выше левой почечной вены. Периартериальное чревное сплетение рассекается продольно по его левой стороне, чтобы увидеть первые 2-3 см верхней брыжеечной артерии. Этот маневр позволяет оценить аберрантное кровоснабжение печени (например, правую печеночную артерию, отходящую от верхней брыжеечной артерии) (А).

Затем для уточнения артериальной анатомии осматриваются печеночно-двенадцатиперстная и печеночно-желудочная связки (например, левая печеночная артерия, исходящая от левой желудочной артерии).

Аорта над чревным стволом подготавливается для перекрытия путем обведения ее сосудистой петлей на над- и поддиафрагмальном уровне (Б).

Мультиорганный забор печени, поджелудочной железы и тонкой кишки

3. Доступ к поджелудочной железе. Желудок аккуратно отделяется от поперечно-ободочной кишки путем рассечения желудочно-ободочной связки. Это позволяет увидеть всю поджелудочную железу. Селезеночную артерию можно обвести сосудистой петлей у места ее отхождения от чревного ствола; эта отметка может помочь в ходе дальнейшего разделения блока поджелудочная железа-печень ex situ.

Мультиорганный забор печени, поджелудочной железы и тонкой кишки

4. Подготовка и перфузия органов брюшной полости. Дно желчного пузыря открывается электрокаутером. Желчный пузырь и желчные протоки промываются физиологическим раствором. Мануальная компрессия дистальной части общего желчного протока позволяет лучше очистить его проксимальный сегмент, что выполняется через тонкий катетер после пересечения протока (А).

Когда торакальная бригада готова к забору, вводится гепарин (500 Ед/кг веса тела), и непосредственно выше бифуркации аорты в нее устанавливается канюля. Если торакальная бригада предпочитает в ходе забора пережать нижнюю полую вену над печенью, эту вену можно канюлировать на том же уровне, что и аорту, чтобы достичь лучшей декомпрессии и чистого обескровливания. Как для аорты, так и для нижней полой вены можно использовать плевральные дренажи (Б).

Воротную вену не требуется перфузировать in situ, а только в ходе подготовки на препараторском столе.

Аорта над чревным стволом пережимается или перевязывается в начале перфузии консервационным раствором (например, 60 мл раствора Университета Висконсина [UW solutionj/кг веса тела). Внутрисосудистое охлаждение органов брюшной полости поддерживается обильным местным орошением холодным физиологическим раствором.

Общий желчный проток пересекается тотчас выше подковы двенадцатиперстной кишки. Его следует еще раз промыть физиологическим раствором через тонкий катетер.

Мультиорганный забор печени, поджелудочной железы и тонкой кишки

5. Подготовка и забор магистральных артерий. Когда органы брюшной полости изменят свой цвет и торакальный этап забора будет завершен, можно начать забор печени-поджелудочной железы в едином блоке. На передней стенке брюшной аорты завершается диссекция ствола верхней брыжеечной артерии. Забрюшинные ткани и чревное сплетение, расположенные между нижней полой веной и аортой, пересекаются от левой почечной вены к отверстию Винслоу, чтобы полностью обнажить правую сторону аорты и верхнюю брыжеечную артерию.

Затем, тотчас ниже места отхождения верхней брыжеечной артерии, рассекается передняя стенка аорты. После того, как устья почечных артерий будут найдены изнутри, создается артериальный аортальный лоскут Карреля, охватывающий устья верхней брыжеечной артерии и чревного ствола. Одновременное иссечение сосудистых корней тканевого блока является важным этапом забора печени-поджелудочной железы en bloc.

После этого ободочная и тонкая кишка перемещаются в брюшную полость. Все ветви левой желудочной артерии пересекаются у желудка, что позволяет сохранить возможно имеющуюся добавочную левую печеночную артерию, отходящую от левой желудочной артерии.

Мультиорганный забор печени, поджелудочной железы и тонкой кишки

6. Подготовка двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы. После введения раствора бетадина в желудочный зонд двенадцатиперстная и тощая кишка прошиваются аппаратом дистальнее привратника и связки Трейтца, соответственно. Корень брыжейки пересекается дистальнее поджелудочной железы с помощью сшивающего аппарата GIA. Селезеночно-ободочная связка отводится вниз, и забрюшинно выделяются поджелудочная железа и селезенка. Наконец на уровне правого надпочечника пересекается нижняя полая вена, печень мобилизуется путем пересечения серповидной связки, и блок печень-поджелудочная железа удаляется вместе с большим лоскутом диафрагмы.

Разделение печени и поджелудочной железы ex-vivo производится на препараторском столе после уточнения сосудистой анатомии (см. «Работа на препараторском столе»).

Мультиорганный забор печени, поджелудочной железы и тонкой кишки

б) Модификации забора поджелудочной железы и печени в едином блоке:

1. Удаление поджелудочной железы для пересадки островков. Для забора островковой ткани поджелудочная железа удаляется вместе с печенью, а двенадцатиперстная кишка просто снимается с головки поджелудочной железы.

2. Забор тонкой кишки для трансплантации. После первоначальной подготовки верхней брыжеечной артерии и чревного ствола тонкая кишка соответствующим образом возвращается в брюшную полость. Первая петля тощей кишки пересекается примерно на 10 см дистальнее связки Трейтца сшивающим аппаратом G1A. Пересеченная петля тощей кишки оттягивается ассистентом кверху, чтобы лучше открыть корень брыжейки. Второй ассистент удерживает кишечник на месте, чтобы избежать натяжения верхней и нижней брыжеечной вены, так как их неправильное положение приводит к уменьшению перфузии органов.

Несколько небольших складок брыжейки тощей кишки пересекаются рядом с серозной оболочкой (как это обычно делается при дуоденопанкреатэктомии). Проксимальная часть брыжеечных сосудов выделяется на протяжении примерно 2 см, то есть маленькие панкреатические вены, впадающие в правую стенку верхней брыжеечной вены, перевязываются так же, как и те ветви, которые дренируют область перешейка поджелудочной железы. После выделения верхней брыжеечной вены можно начинать перфузию органов брюшной полости.

После завершения перфузии блок печень-поджелудочная железа-тонкая кишка извлекается. В случае, когда требуется получение изолированного трансплантата тонкой кишки, может возникнуть необходимость в удлинении верхней брыжеечной вены и артерии с помощью свободных вставок из подвздошных сосудов.

Мультиорганный забор печени, поджелудочной железы и тонкой кишки

3. Работа на препараторском столе. Вначале следует вновь промыть желчный пузырь и желчные протоки, чтобы предотвратить повреждение слизистой осевшими желчными солями. Затем выполняется промывание воротной вены ex vivo через канюлю, введенную в верхнюю брыжеечную вену. Конец катетера в воротной вене удерживается путем легкого прижатия пальцем.

Блок печень-поджелудочная железа располагается так же, как в брюшной полости; освобождается фрагмент аорты, содержащий чревный ствол и верхнюю брыжеечную артерию. Необходимо выделить селезеночную, печеночную, левую желудочную артерию и чревный ствол; следует также найти правую и левую печеночную артерию. Необходимо выполнить диссекцию желчного протока, воротной вены и места слияния селезеночной и брыжеечной вен. Окончательное перераспределение всех сосудистых осей зависит от их анатомических особенностей.

A. При наличии стандартной артериальной анатомии, чревный ствол нужно оставить с трансплантатом поджелудочной железы. Делая это, можно не выполнять реконструкцию с Y-образным трансплантатом, а соединить верхнюю брыжеечную артерию непосредственно с местом отхождения общей печеночной артерии (см. иллюстрацию в статье «Ортотопическая трансплантация печени»). Перераспределение венозных сосудов обычно не вызывает трудностей, если воротная вена реципиента пересекается близко к паренхиме печени.

Б. Если в печеночно-поджелудочный блок входит левая желудочная артерия, чревный ствол должен уйти в трансплантат печени. В этом случае необходима сосудистая реконструкция с использованием свободного подвздошного трансплантата между селезеночной артерией и верхней брыжеечной артерией (см. статью «Пересадка поджелудочной железы»).

B. При наличии аберрантной правой печеночной артерии, имеющей полностью экстрапанкреатический ход, можно принять решение о пересечении верхней брыжеечной артерии между головкой поджелудочной железы и устьем этой аберрантной артерии (см. рисунок). Это позволяет выполнить три различных типа реконструкции (см. иллюстрации в главе «Ортотопическая трансплантация печени»):

- Анастомозирование культи верхней брыжеечной артерии с устьем селезеночной артерии

- Анастомозирование чревного ствола или общей печеночной артерии с проксимальным устьем верхней брыжеечной артерии

- Анастомозирование аберрантной правой печеночной артерии с желудочнодвенадцатиперстной артерией

Мультиорганный забор печени, поджелудочной железы и тонкой кишки

В случае интрапанкреатического хода правой печеночной артерии, пересечь ее можно только после консультаций с печеночной и панкреатической бригадой.

Если эта артерия пересекается проксимальнее головки поджелудочной железы, печеночный хирург сможет имплантировать правую печеночную артерию в устье желудочно-двенадцатиперстной или селезеночной артерии.

При наличии технических трудностей, обе бригады, работающие с реципиентом, должны решить, следует ли пересаживать оба органа.

Единственным абсолютным анатомическим противопоказанием к одновременной пересадке всей поджелудочной железы и печени является наличие важной поджелудочно-двенадцатиперстной артерии, исходящей из аберрантной правой печеночной артерии. В этом случае может быть нарушено кровоснабжение головки поджелудочной железы, так как желудочно-двенадцатиперстная, а, следовательно, и верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия должны быть оставлены для сохранения общей печеночной артерии в печеночном трансплантате.

в) Советы опытного хирурга:

- Необходима правильная обработка подвздошных, верхних брыжеечных, сонных и яремных сосудов, так как в ходе имплантации может потребоваться сложная сосудистая реконструкция. Поэтому следует забирать весь подвздошный ствол до паховой связки.

- Желчный проток обычно промывается через небольшой питательный зонд, так как оставшиеся желчные соли осаждаются и могут повредить эпителий. Промывание желчного дерева через желчный пузырь очищает только дистальную часть желчного протока, что недостаточно!

- Необходимо поддерживать правильную температуру ванны на препараторском столе. Как потепление раствора, так и прямой контакт со льдом может оказаться пагубным. Этого можно легко избежать, отделив аллотрансплантат от колотого льда холодным буфером из солевого раствора.

- Рекомендуем следующую статью "Ортотопическая трансплантация печени: показания, противопоказания, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.2.2020

Ваши замечания и вопросы: