Перицистэктомия инфицированной кисты печени: показания, противопоказания, этапы

Несмотря на совершенствование хирургической техники, противоречия, касающиеся наиболее эффективного способа вмешательства при гидатидном эхинококкозе, все еще сохраняются. Основными принципами хирургического лечения являются истребление паразита и предотвращение интраоперационного разбрызгивания содержимого кисты и отсевов по брюшине. Перицистэктомия обеспечивает радикальное лечение, устраняя всю кисту «в едином блоке», включая адвентицию, без резекции интактной ткани печени.

а) Предоперационное лечение. Альбендазол перорально 10-14 мг/кг/сут. дважды за 2-4 недели до и после операции.

б) Показания. Периферическая гидатидная киста печени.

в) Противопоказания:
- Внутрипеченочная инвазия в крупные сосуды
- Инвазия в правый или левый печеночный проток
- Глубокая киста в паренхиме печени (более 2-3 см от поверхности печени)
- Общие противопоказания к резекции печени

г) Операция:

1. Разрез, экспозиция и стадирование. Доступ выполняется, как описано в главах по резекциям печени. Для исключения внепеченочного распространения заболевания выполняется тщательная ревизия брюшной полости. Печень необходимо полностью мобилизовать, как для большой резекции. Так как в ходе мобилизации может произойти случайное вскрытие кисты, в случае интраоперационного разбрызгивания ее содержимого всегда имейте под рукой емкость с повидон-йодином (или гипертоническим солевым раствором).

Осмотр и пальпацию обеих долей печени следует выполнять осторожно. Для оценки числа и расположения кист используется интраоперационное ультразвуковое исследование Т-образным датчиком 5 МГц. Особое внимание уделяется взаимоотношению кист с воротной системой, главными печеночными венами и полой веной. Помимо этого, тщательное обследование кисты и прилегающей печеночной паренхимы может иногда выявить связь с желчным деревом.

2. Определение хирургического доступа. Большинство кист, расположенных в правой части печени, легко отделить от диафрагмы. Если это не удается сделать безопасно, нужно выполнить резекцию диафрагмы.

В случае вовлечения крупных сосудов или инвазии в левый или правый печеночный проток показана анатомическая резекция печени.

Если киста расположена глубоко в паренхиме печени, также рекомендуется резекция. Однако когда глубина ее залегания составляет менее 2-3 см от поверхности, гепатотомия позволяет достичь кисты и выполнить стандартную перицистэктомию.

Для кист, расположенных в сегментах 6 или 7 близко к полой вене, требуется мобилизация печени, как для правосторонней гепатэктомии.

3. Подготовка к перицистэктомии. Перед началом рассечения печени центральное венозное давление должно быть ниже 3 мм рт. ст. На ворота печени накладывается турникет для прекращения притока в случае кровотечения. Для предотвращения случайного рассеивания содержимого кисты, все пространство вокруг печени тампонируется марлевыми салфетками. Тампон, устанавливаемый за правой печенью, обычно улучшает экспозицию. Содержимое кисты никогда не должно эвакуироваться до резекции. На стенку кисты нельзя накладывать швы-держалки. Для тракции и улучшения экспозиции во время резекции, швы-держалки из шелка 2-0 накладываются на печень вокруг выступающей части кисты.

Перицистэктомия инфицированной кисты печени

4. Резекция кисты. Капсула печени рассекается диатермокоагулятором. Важнейшим условием предотвращения кровотечения и выхода содержимого кисты является правильное определение слоя диссекции (А). Внутрипеченочные сосуды поочередно коагулируются биполярным зажимом и перекрываются металлическими клипсами или лигатурами, в зависимости от диаметра. Хотя для рассечения паренхимы печени могут использоваться различные методы, мы предпочитаем реактивный водоструйный диссектор, который позволяет избирательно и безопасно отделить стенку кисты от паренхимы печени (Б). Небольшие желчные протоки нужно тщательно выделить и перевязать.

Гемостаз обнаженной при диссекции поверхности печени можно улучшить аргоновым коагулятором или местным нанесением фибриносодержащих паст.

Перицистэктомия инфицированной кисты печени

д) Послеоперационные осложнения:
- Те же осложнения, что и после резекции печени
- Желчный свищ возникает реже, чем после резекции

е) Советы опытного хирурга:
- Для выявления желчеистечения после перицистэктомии используйте лупу. Необходимо выполнить тщательную перевязку вскрывшихся протоков с прошиванием нитью Prolene 4-0 или 5-0.
- В случае разрыва кисты, для предотвращения рассеивания по брюшине, следует иметь под рукой не менее двух дренажей с мощной аспирацией.
- В случае интраоперационного рассеивания содержимого кисты в брюшную полость всегда имейте наготове емкость с повидон-йодином (или гипертоническим солевым раствором).
- При интраоперационном кровотечении и технических трудностях во время операции помните, что адекватная щадящая хирургическая тактика (например, резекция кисты) может также дать прекрасные результаты. Стратегия может измениться в любое время!

- Рекомендуем следующую статью "Операция при травме печени: показания, противопоказания, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.2.2020

Ваши замечания и вопросы: