Задачей криохирургии печени является полная деструкция опухолей радикального или паллиативного характера, проводимая в случаях, когда резекция невыполнима.

а) Показания. Злокачественные опухоли печени в следующих случаях:
- Цирроз иечечи, если риск резекции чрезмерен
- Билобарное поражение, когда после резекции не остается достаточного объема паренхимы печени
- Циторедуктивное воздействие на нейроэндокринные опухоли
- Как дополнение к резекции (то есть резекция с одной стороны и криоабляция -с другой)
- Краевое криовоздействие, когда глубина края резекции менее 1 см

б) Противопоказания:
- Нерезектабельное внепеченочное поражение (кроме нейроэндокринных опухолей)
- Большое число очагов (то есть > девяти очагов; в других центрах противопоказанием может служить наличие > пяти очагов)
- Опухоли >5 см
- Синхронная резекция кишечника и криоабляция печени (повышенный риск абсцесса печени)

в) Предоперационное обследование и подготовка к операции. Дополнительно к предоперационному обследованию перед резекциями печени:
- При наличии нейроэндокринных опухолей: Н1 и Н2 блокаторы и соматостатин (увеличение прежней дозы вдвое или 100 рг два раза в день, если до этого пациент не приминал эти препараты) за 48 ч до операции
- Подготовка кишечника (необязательно)
- Убедитесь, что объема жидкого азота достаточно

г) Операция:

1. Оценка опухоли. Операция начинается с диагностической лапароскопии или мини-лапаротомии для исключения внепеченочного заболевания. Печень пальпируется бимануально, опухоли выявляются при ультразвуковом исследовании, определяется их количество, размер и расстояние до желчных протоков и сосудов. Затем открывается малый сальник, и материал из подозрительных лимфатических узлов посылается для срочного гистологического исследования. Для предотвращения гипотермии следует использовать теплое одеяло.

2. Введение зонда и применение криотерапии. Доступ к печени осуществляется через билатеральный подреберный или трехлучевой разрез. В целях безопасности следует убедиться в отсутствии утечки жидкого азота, погрузив зонды под воду при включенном потоке. Под ультразвуковым контролем (А-1) зонды (3-10 мм в диаметре) можно подвести к центру опухоли (А-2).

При опухолях большего размера используется несколько зондов, заранее выбранной конфигурации (Б). Криохирургию также можно сочетать с резекцией печени. В таких случаях для разрушения остатков опухоли на поверхности резекции используется краевой зонд, который не требуется вводить внутрь печени (В).

Ледяной шар, создаваемый криоабляцией, должен распространяться за край опухоли не менее чем на 1 см, что должно контролироваться при ультразвуковом исследовании. Так как ультразвук не проникает через лед, задний край зоны криоабляции определяется при сканировании по задней поверхности печени.

После формирования 1-см ободка льда вокруг опухоли мы дожидаемся его оттаивания, а затем проводим повторное замораживание. Двойное замораживание-размораживание уменьшает частоту местных рецидивов.

Один цикл криоабляции занимает приблизительно 7-10 минут, в зависимости от размера очага.

3. Извлечение зонда. Перед извлечением зонд необходимо согреть теплым газообразным азотом. Затем зонд можно аккуратно вытянуть из ткани печени, а канал заполнить гемостатической губкой.

4. Трещины. Изменения температуры могут вызвать разрывы печени, которые могут явиться причиной кровотечения. Такие «трещины» нужно устранять ушиванием и тампонированием.

д) Послеоперационные исследования. Прогностические критерии криошока:
- Клинический анализ крови для исключения тромбоцитопении, особенно на 3-й день
- Исследование функции печени, основной показатель - активность аспартатаминотрансферазы с пиком в 1-й день
- Исследование функции почек

е) Послеоперационные осложнения:

1. Криошок. Криошок - это синдром полиорганной недостаточности, включающий поражение почек, отек легких, коагулопатию и диссеминированное внутрисосудистое свертывание. Частота развития криошока составляет примерно 1%; он наблюдается только при больших объемах деструкции, чаще при полном двойном цикле заморозки-разморозки.

2. Абсцесс печени. Очень редко, за исключением случаев синхронной резекции кишечника и криоабляции.

3. Плевральный выпот. Часто, особенно при абляции правой части печени.

4. Билома, желчеистечение

5. Желчные стриктуры. Желчные стриктуры могут развиваться, но их внутрипеченочное расположение встречается очень редко. Основной риск связан с очагами больших размеров сегмента 4, расположенных в области бифуркации воротной вены.

ж) Советы опытного хирурга:
- Не промывайте очаг или брюшную полость теплым физиологическим раствором, чтобы ускорить оттаивание, так как это может привести к возникновению выраженных трещин.
- Перед операцией убедитесь, что аппарат заряжен достаточным объемом жидкого азота.
- Чтобы ускорить процедуру при множественных очагах, используйте несколько зондов одновременно. Однако из-за риска образования трещин между маленькими зондами, одиночные очаги лучше обрабатывать одним большим зондом, чем несколькими маленькими.
- Для больших очагов требуется два или более зонда.
- Перед закрытием брюшной полости убедитесь, что ледяной шар полностью растаял и кровотечения из трещин отсутствует.
- Для профилактики почечной недостаточности добивайтесь большего диуреза (интра- и послеоперационно).

- Рекомендуем следующую статью "Радиочастотная абляция опухолей печени: показания, противопоказания, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.2.2020