Удаление свода и резекция кисты печени: показания, противопоказания, этапы

Кисты печени классифицируются в зависимости от наличия или отсутствия их паразитарного происхождения. Они редко приводят к дисфункции печени и чаще всего бывают бессимптомными. Лечение обычно подбирается индивидуально, в соответствии с этиологией и наличием симптомов. Выбор между удалением свода и резекцией кисты определяется местом расположения, числом кист, возможностью малигнизации (цистаденома/цистаденокарцинома) и наличием паразитарной инфекции. Вероятность озлокачествления кист печени низка.

а) Показания:
- Боль, значительно нарушающая жизнедеятельность
- Желтуха
- Инфекция
- Кровотечение
- Портальная гипертензия
- Увеличение живота или пальпирующееся новообразование

б) Противопоказания:
- Бессимптомные случаи
- Случаи, в которых может быть выполнена чрескожная аспирация кисты и/или склерозирование алкоголем под ультразвуковым или КТ контролем (простые кисты с небольшим напряжением капсулы или без него в сегментах 7 и 8)

в) Предоперационное обследование и подготовка к операции:
1. Анамнез. Поликистоз почек.
2. Клиническое обследование. Боль в животе, желтуха, признаки портальной гипертензии.
3. Лабораторные исследования. ACT, АЛТ, щелочная фосфатаза, билирубин, опухолевые маркеры (СЕА, СА 19-9) и серологические исследования (гидатидная киста).
4. КТ-сканирование. Расположение, доступность для лапароскопии или открытой операции, объем оставшейся здоровой паренхимы.
5. УЗИ. Расположение, сдавление основных сосудов (особенно печеночных вен), расширение желчных путей.
6. МРТ. Поликистоз печени или осложненное заболевание.

г) Лапароскопическое удаление свода простой кисты:

1. Доступ и ревизия. Обычно используются три порта: для камеры, зажима, удерживающего стенку кисты, и режущего инструмента (электрокаутера, ультразвукового скальпеля или ножниц). Расположение портов зависит от локализации кисты. Один из рабочих портов должен быть 10-мм для клип-аппликатора.

Удаление свода и резекция кисты печени

2. Удаление свода. Купол кисты поднимается зажимом. Рассечение кисты и эвакуация ее содержимого делает стенку кисты дряблой и более легкой для захвата (А, Б). Стенка кисты резецируется электрокаутером. Иссечение должно выполняться как можно ближе к границе между кистой и тканью печени. Очень важно резецировать как можно большую часть стенки кисты, чтобы улучшить условия для удаления оставшегося края кисты, предотвратив тем самым ее рецидив. Цитологическое исследование аспирата выполняется по показаниям, в случаях осложненной кисты с пристеночными образованиями. Обнаженные протоки или сосуды на границе кисты и печени должны прошиваться аппаратом или клипироваться. После извлечения стенка кисты направляется на гистологическое исследование.

Удаление свода и резекция кисты печени

3. Исследование кисты. После удаления свода, оставшаяся стенка кисты тщательно исследуется. Выполняется биопсия пристеночных образований. При удалении менее 50 % кисты, вероятность рецидива может уменьшить абляция оставшейся выстилки кисты каутериза-цией, аргон-усиленной коагуляцией или нанесением склерозирующего вещества. Для предотвращения рецидива в полость кисты можно уложить сальник.

д) Открытое удаление свода простой кисты:

1. Доступ. Кисты, расположенные высоко в сегментах 7 и 8, обычно удаляются открытым способом. В этих случаях выполняется правый подреберный разрез; для поворота печени пересекаются треугольная связка и часть венечной связки (см. главу «Правосторонняя гемигепатэктомия»). Недоминантной рукой хирург смещает печень к средней линии до полной экспозиции кисты. Свод кисты удаляется в соответствии с теми же принципами, что и при лапароскопическом доступе. В качестве альтернативы, можно выполнить энуклеацию кисты en toto.

2. Обследование кисты. Стенки кисты над паренхимой печени оставаться не должно. Иногда в полости кисты можно увидеть желчные протоки или кровеносные сосуды. После иссечения кисты дренирования не требуется.

Удаление свода и резекция кисты печени

е) Энуклеация желчной цистаденомы:

1. Энуклеация кисты (А). После мобилизации печени хирург создает противотягу недоминантной рукой (Б). Определяется и препарируется граница между кистой и паренхимой печени; стенка кисты обычно толстая и редко разрывается. При глубокой диссекции становятся видны сдавленные сосуды и желчные протоки, которые нужно сохранить. Диссекция выполняется по окружности; цистаденома энуклеируется и посылается для гистологического исследования, чтобы исключить цистаденокарциному.

Удаление свода и резекция кисты печени

2. Устранение повреждений желчных протоков. Когда происходит случайное повреждение желчных протоков, для восстановления их целостности используются одиночные швы тонкой рассасывающейся нитью 4-0 или 5-0. Брюшная полость дренируется по выбору. Важно, что полное иссечение цистаденомы устраняет риск ее рецидива.

Удаление свода и резекция кисты печени

ж) Лапароскопическая резекция кисты:

1. Доступ, подход и пересечение паренхимы. Лапароскопическая резекция применяется для лечения периферических кист, особенно тех, которые расположены в левом латеральном секторе (сегменты 2 и 3) или передних сегментах (сегменты 4В, 5 и 6). На рисунке показана простая киста в сегменте 3. Выполняется описанный выше доступ. Обычно используются три порта, их размещение зависит от расположения кисты.

Наиболее часто для резекции используются ультразвуковые скальпели Harmonic Scalpel, Tissuelink, CUSA и хирургические сшивающие аппараты. Чтобы добиться полной резекции кисты с сохранением здоровой паренхимы, хирург должен определить кратчайший доступ к патологическому образованию. Так как кисты часто расположены по периферии печени, а окружающая их паренхима тонка, в отдельных случаях сшивающий аппарат может надежно закрыть нижний край линии иссечения и обеспечить практически бескровную резекцию.

Выделение сосудисто-желчных структур в такой ситуации необязательно (А). Когда толщина ткани слишком велика для сшивающих аппаратов, первичное пересечение может быть выполнено ультразвуковыми ножницами (Б) или любым другим методом обработки сосудов, а на ножку накладывается сшиватель. При таком типе пересечения применение маневра Прингла обычно не требуется.

Удаление свода и резекция кисты печени

2. Резекция препарата. После завершения пересечения печеночной паренхимы следует выполнить контроль гемостаза. Иногда удобно пропальпировать или поскрести поверхность пересечения, чтобы исключить спонтанную временную остановку кровотечения, которое возобновится после ликвидации пневмопери гонеума и нормализации внутрибрюшного давления. Если выявляется источник кровотечения, то гемостаз достигается каутеризацией, клипсами и гемостатическими составами или специальными устройствами.

Удаление свода и резекция кисты печени

з) Послеоперационные исследования:
- Обычное послеоперационное наблюдение как для большинства пациентов
- Палата послеоперационного наблюдения или отделение реанимации при осложненных случаях поликистоза печени

и) Осложнения. См. статью на сайте «Правосторонняя гемигепатэктомия».

к) Советы опытного хирурга:
- Хотя удаление свода выполняется просто, энуклеация сопровождается риском кровотечения. При необходимости убедитесь, что печеночно-двенадцатиперстная связка доступна для маневра Прингла.
- После энуклеации ищите маленькие желчные веточки; дренирование не является достаточной альтернативой ушиванию или перевязке.
- При лапароскопической резекции кист печени не обрабатывайте крупные сосуды и протоки заваривающими устройствами. Лучшим механизмом для надежного перекрытия этих структур все еще является сшивающий аппарат.
- Как и при любой лапароскопической операции, не сомневайтесь в необходимости выполнения лапаротомии при возникновении значительного кровотечения. Безопасность лучше гордыни!

- Рекомендуем следующую статью "Перицистэктомия инфицированной кисты печени: показания, противопоказания, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.2.2020

Ваши замечания и вопросы: