Установка помпы для внутрипеченочных интраартериальных инфузий (ВИИ) обеспечивает продолжительное введение химиотерапевтических средств, специфичных к ткани печени. Для минимизации системной токсичности, химиотерапевтические средства, отобранные для применения с ВИИ, должны обладать соотвествующими фармакокинетическими характеристиками. В настоящее время наиболее широко используются цисплатин, фтордезоксиуридин (FUDR), митомицин С и адриамицин.

а) Показания:
- Нерезектабельные метастазы колоректального рака в печени
- Адъювантная химиотерапия после резекции колоректальных метастазов, специфичная в отношении печени
- В определенных обстоятельствах можно рассматривать применение при печеночноклеточном раке и неколоректальных метастатических опухолях печени

б) Противопоказания:
- Портальная гипертензия (давление в воротной вене >12 мм рт. ст.)
- Доказанная внепеченочная злокачественная опухоль
- Плохой резерв печени (например, цирроз класса В или С по классификации Чайлда-Пью)
- Тяжелая коагулопатия (например, тромбоциты <30000 в мл)
- Активный гепатит

в) Предоперационное обследование:

1. Анамнез. Сведения, важные для оценки функции печени (например, употребление алкоголя, гепатит).

2. Клиническое обследование. Исключение злокачественных новообразований печени, исследование лимфоузлов, определение функционального состояния печени (асцит, признаки портальной гипертензии, состояние питания).

3. Трехфазная КТ, КТ-ангиография или МРТ органов брюшной полости. Для уточнения анатомии опухоли и сосудов.

4. Рентгенография грудной клетки. Для исключения метастазов в легких, кроме случаев колоректального рака.

5. ПЭТ с фтордезоксиглюкозой. В случаях метастазирования колоректального рака .

6. Артериограмма печени. Необязательна, если система для ВИИ будет установлена после лапаротомии, но может уменьшить продолжительность операции. Обязательна при лапароскопической установке системы для ВИИ, если КТ-ангиография или МРТ не выполнялась.

г) Операция:

1. Разрез и экспозиция. Применяется правый подреберный доступ. Серповидная связка пересекается, и путем осторожной тракции печени кверху обнажаются ворота печени. Для предотвращения послеоперационного осложнения в виде химического холецистита, вызванного инфузионной химиотерапией, выполняется холецистэктомия. Чтобы избежать повреждения добавочной левой печеночной артерии (если она имеется), печеночно-желудочная связка пересекается с осторожностью.

Все дуоденальные и антральные сосуды следует перевязать для устранения возможности рефлюкса химиопрепарата в эти области, так как это может вызвать химический дуоденит или гастрит. Желудочно-двенадцатиперстная и собственная печеночная артерия выделяются диссекцией печеночно-двенадцатиперстной связки, и затем маркируются сосудистыми петлями.

2. Определение артериальной анатомии. Если не выполнялась предоперационная артериография, то на этом этапе необходимо точно определить анатомические особенности артериального кровоснабжения печени. На рисунках показаны наиболее частые варианты артериальной анатомии печени: общая печеночная артерия может отходить от чревного ствола (типично) (А-1). Добавочная правая печеночная артерия может отходить непосредственно от верхней брыжеечной артерии (А-2).

Добавочная левая печеночная артерия может отходить непосредственно от левой желудочной артерии (А-3). Общее место отхождения правой печеночной артерии, левой печеночной артерии и желудочнодвенадцатиперстной артерии (А-4). Этот вариант часто определяется как «трифуркация».

3. Размещение инфузионной помпы в подкожном кармане. Карман для помпы формируется в правом нижнем квадранте брюшной стенки из поперечного разреза на уровне пупка путем диссекции до переднего листка апоневроза прямой мышцы и фасции наружной косой мышцы живота. Карман расширяется в латеральном направлении к гребню подвздошной кости и вниз до паховой связки. Некоторые хирурги предпочитают формировать карман из первоначального подреберного разреза, тогда как другие избегают его сообщения с лапаротомной раной. Помпа предварительно промывается гепаринизированным физиологическим раствором.

После подтверждения правильного функционирования помпа подшивается к апоневрозу нерассасывающейся плетеной нитью 2-0. Артериальный катетер проводится в карман путем прямой пункции.

4. Установка артериального катетера. В типичном случае канюлирование следует выполнять одним катетером, устанавливаемым в желудочно-двенадцатиперстную артерию (ЖДА). Выделяется место отхождения ЖДА от общей печеночной артерии, и собственная печеночная артерия скелетизируется от ЖДА до печени. Все ветви, идущие к кишечнику, по отдельности перевязываются и пересекаются. Этот этап предотвращает повреждение внутренних органов, связанное с уменьшением артериальной перфузии. ЖДА скелетизируется на протяжении примерно 2 см дистальнее места ее отхождения, а затем лигируется возле поджелудочной железы.

Для перекрытия ЖДА у места ее отхождения используется атравматичный сосудистый зажим. Поперечная артериотомия ЖДА выполняется примерно на 1,5 см дистальнее ее основания. Инфузионный катетер с шариками обрезается так, чтобы его порт не входил в общую печеночную артерию, но чтобы хотя бы один шарик был расположен в ЖДА. Кончик катетера не должен входить в общую печеночную артерию, чтобы уменьшить риск ее тромбоза. ЖДА перевязывается на катетере нерассасывающейся нитью 4-0, дистальнее и проксимальнее шарика катетера. Это предотвращает его смещение.

Для того чтобы убедиться в правильной перфузии печени, в катетер струйно вводится 1-5 мл флуоресцентного вещества, и печень осматривается под лампой Вуда. Для визуального подтверждения адекватности перфузии можно ввести 1-5 мл метиленового синего; этот метод удобен при лапароскопической установке ВИИ.

5. Случаи с атипичной артериальной анатомией. Кровоснабжение оставшейся паренхимы при резекции печени во многом зависит от понимания индивидуальных особенностей артериальной анатомии.

Если резекция печени не выполнялась, наибольшее значение имеет вариант в виде трифуркации. При этом можно выполнить лигирование ЖДА и прямое канюлирование общей печеночной артерии значительно проксимальнее бифуркации правой и левой печеночной артерии. Общая печеночная артерия скелетизируется и перекрывается проксимально и дистально атравматичными сосудистыми зажимами. Выполняется продольная артериотомия, и вводится катетер, шарик которого остается вне зоны артериотомии (А-1). Для закрытия артериотомии и фиксации катетера на месте, вокруг него накладывается кисетный шов (нерассасывающаяся нить 6-0) (А-2).

Добавочные печеночные артерии могут выделяться и пережиматься. Если пережатие переносимо, добавочный сосуд можно перевязать и перфузировать печень через обычный катетер. Если пережатие непереносимо, с добавочной правой печеночной артерией можно обойтись так: один катетер установить в ЖДА для перфузии левой печеночной артерии, а другой катетер ввести непосредственно в добавочную правую печеночную артерию, как описано для случаев трифуркации. Аналогичным образом можно действовать и при добавочной левой печеночной артерии. Если устанавливаются два катетера, важно не присоединять их к одной помпе через Y-образный соединитель, так как каждый сосуд имеет свое собственное гидродинамическое сопротивление.

д) Послеоперационные исследования. В некоторых клиниках повседневно выполняют исследование ВИИ с помощью радиоизотопных методов на 3-5 день после операции, чтобы исключить внепеченочную перфузию. Целью исследования является определение границ печени с помощью коллоидной серы и болюсного введения комплекса технеция с микро-альбумином (МАА) через болюсный порт помпы. Полученные изображения накладываются друг на друга, что позволяет определить адекватность перфузии печени и исключить внепеченочную перфузию внутренних органов.

е) Осложнения:

1. Ранние:
- Нарушение перфузии внутренних органов
- Повреждение артерии и послеоперационное кровотечение
- Гематома или серома кармана для помпы

2. Поздние:
- Стриктура желчных путей
- Тромбоз печеночной артерии
- Окклюзия или смещение катетера
- Псевдоаневризма
- Инфицирование кармана для помпы

ж) Советы опытного хирурга:
- Запустите помпу и проверьте ее работоспособность как можно раньше. Хорошо ориентируйтесь в особенностях различных помп и игл для болюсного введения, технике промывания и заполнения помпы.
- Когда известно, что имеются дополнительные сосуды, или если они обнаруживаются во время лапаротомии, их вклад в перфузию печени определяется путем пережатия и последующего осмотра паренхимы: это нужно сделать как можно раньше в ходе операции, чтобы выяснить последствия лигирования и определить необходимость установки второй помпы.
- Послеоперационное исследование перфузии МАА не является обязательным, и его можно не выполнять, если интраоперационное исследование показывает постоянную перфузию печени без рефлюкса в двенадцатиперстную кишку или желудок. В случаях, когда установлена одна помпа, а дополнительные сосуды перевязаны, исследование с МАА нужно выполнить через 1 месяц после операции, чтобы убедиться в постоянстве перфузии паренхимы печени.

- Рекомендуем следующую статью "Удаление свода и резекция кисты печени: показания, противопоказания, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.2.2020