Первым лапароскопическим вмешательством на печени было удаление свода простых кист, вслед за которым были выполнены резекции поверхностных доброкачественных опухолей небольшого размера. О первой лапароскопической анатомической резекции печени - левой боковой секционэктомии, было сообщено в 1996 г. Позднее были успешно выполнены резекции печени большего объема при злокачественных опухолях. В настоящее время около 15-20 % резекций печени считаются выполнимыми из лапароскопического доступа.

а) Показания. Показания к лапароскопической резекции такие же, что и для открытой резекции печени. Основываясь на размере и локализации образования, лапароскопические вмешательства выполняют в следующих случаях:

- Очаговые образования без ножки, менее 5 см в диаметре

- Очаговые образования, расположенные в передних сегментах печени (сегменты 2-6; см. рисунок)

- Очаговые образования любого размера на ножке

б) Противопоказания. Основные противопоказания связаны с размерами и локализацией очаговых образований:

- Опухоли больших размеров без ножки (более 5 см в диаметре)

- Очаговые образования в своде печени (то есть, в сегментах 7 и 8)

- Очаговые образования, расположенные вблизи основных стволов печеночных вен, нижней полой вены и ворот печени

- Выраженная портальная гипертензия (например, давление в воротной вене более 12 мм рт. ст.)

- Тяжелая коагулопатия (например, число тромбоцитов менее 30000 в 1 мл)

в) Положение пациента, точки введения троакаров и пневмоперитонеум:

- При очаговых образованиях в сегментах 2-5: положение лежа на спине с разведенными ногами; вводится 5 троакаров (А). Герметичный порт для руки хирурга, устанавливаемый в правой подвздошной области, можно использовать для ассистирования рукой. Через этот же разрез затем будет извлечен препарат (Б)

- Для ограниченной резекции сегмента 6: может использоваться левое боковое положение (В)

- Мы рекомендуем использовать 30-градусный лапароскоп и пневмоперитонеум низкого давления углекислого газа (12 мм рт. ст.)

г) Левая латеральная секционэктомия (бисегментэктомия 2, 3). Это наиболее часто выполняемая лапароскопическая анатомическая резекция печени.

1. Доступ, ревизия и мобилизация левых латеральных сегментов. После установки портов печень обследуется лапароскопическим интраоперационным ультразвуковым датчиком для определения размера и расположения опухоли, а также для выявления дополнительных очаговых образований и оценки состояния перифокальной ткани печени; определяется выполнимость лапароскопической резекции. Вначале требуется рассечь круглую, серповидную и треугольную связку и войти в полость малого сальника. Диссекция серповидной связки идет до нижней полой вены на уровне впадения в нее печеночных вен. Левая треугольная и венечная связка также рассекаются.

2. Подготовка для маневра Прингла и рассечение паренхимы. Вокруг ворот печени обводится лента, которая продевается в резиновый дренаж 16 Fr, используемый в качестве турникета и фиксируемый клипсой (А-1, А-2). Маневр Прингла применяется не систематически, а при необходимости уменьшения кровотечения в ходе пересечения паренхимы. Если имеется отходящая от левой желудочной артерии дополнительная левая печеночная артерия, то она либо клипируется, либо перевязывается и пересекается. Рассечение паренхимы ведется вдоль левого края круглой и серповидной связок от переднего края левых латеральных сегментов вверх до уровня впадения левой печеночной вены (Б-1).

Экспозиция в ходе рассечения поддерживается путем тракции круглой связки вправо и левого латерального сегмента влево с помощью атравматичного зажима. Во избежание повреждения ножек к сегменту 4 необходимо, чтобы линия рассечения проходила слева от связок. Сзади линия пересечения следует вдоль переднего края венозной связки. Техника рассечения паренхимы заключается в пошаговом разделении ткани печени с выделением и пересечением встречающихся ножек. При наличии паренхимального мостика, покрывающего нижнюю часть круглой связки, его рассечение выполняется в первую очередь.

Для поверхностного рассечения структур до 3 мм в диаметре используется ультразвуковой скальпель (2-3 см в глубину). Его достоинство заключается в том, что он разрезает и коагулирует одновременно. Однако это «слепой» инструмент, и его использование в глубине печени, где имеется риск повреждения крупных сосудов, становится опасным.

Глубоко расположенные сосуды следует выделить перед пересечением, и здесь рекомендуемым вариантом является использование лапароскопического наконечника CUSA (Б-2). Для сосудов меньшего диаметра используется биполярная каутеризация, тогда как структуры более 3 мм в диаметре перед пересечением клипируются. Мы не рекомендуем использовать аргон-усиленную коагуляцию во время лапароскопической операции, так как описаны случаи тяжелой газовой эмболии вследствие внезапного повышения давления.

Портальные ножки к сегментам 2 и 3 можно отделить с помощью сшивающего аппарата. Степлер следует накладывать слева от круглой связки (В).

3. Пересечение левой печеночной вены и извлечение препарата. После пересечения воротных ножек ультразвуковую диссекцию для выделения левой печеночной вены можно продолжить в цефалическом направлении, затем вена пересекается таким же линейным сшивающим аппаратом, и тем самым рассечение паренхимы печени завершается (А).

Дополнительного гемостаза и билиостаза на поверхности среза можно добиться каутеризацией, клипированием или прошиванием.

Для извлечения препарата левых латеральных сегментов обычно бывает достаточно 5-см разреза. Для этого может быть выполнен надлонный разрез или разрез в месте постаппендэктомического рубца. В выбранном месте и без вскрытия фасции, чтобы сохранить пневмоперитонеум, рассекается кожа и подкожная клетчатка. Под контролем зрения изнутри устанавливается 15-мм троакар, через который вводится большой контейнер для препарата (Б). Препарат помещается в контейнер, который затем извлекается вместе с 15-мм троакаром. Инсуффляция углекислого газа прекращается, фасция рассекается, чтобы извлечь контейнер.

После восстановления пневмоперитонеума вновь выполняется контроль гемостаза. Для уменьшения послеоперационной боли пневмоперитонеум ликвидируется полностью, проколы для троакаров диаметром более 5 мм тщательно ушиваются рассасывающимся шовным материалом.

д) Неанатомическая или клиновидная резекция периферического очагового образования. Эти резекции выполняются по поводу небольших очаговых образований, расположенных у края переднебоковых сегментов печени (то есть сегментов 3-6).

Печень подготавливается, как и для левой латеральной секционэктомии. Хотя маневр Прингла для резекций этого типа нужен редко, с целью безопасности и профилактики кровотечения его выполнение лучше подготовить. Подготовка такая же, как при латеральной секционэктомии.

Края резекции маркируются на поверхности печени электрокаутером. В случаях доброкачественного заболевания широкого отступа не требуется, тогда как при злокачественных опухолях рекомендуется отступ шириной 10 мм.

Рассечение паренхимы выполняется по намеченным границам с помощью каутеризации.

Поскольку эта резекция периферическая, использование ультразвукового скальпеля (Ethicon EndoSurgery) обычно очень удобно и достаточно. Дополнительный гемостаз достигается биполярной каутеризацией в соответствии с размером встречающихся ножек. Сшивающие аппараты обычно не применяются, за исключением случаев образований на ножке, которую можно пересечь степлером.

Препарат извлекается, как описано для левой латеральной секционэктомии. Длина разреза должна быть адаптирована к размеру препарата, все разрезы размером более 5 мм необходимо ушивать.

е) Лапароскопическая левая латеральная секционэктомия у живого донора для трансплантации у детей. Эта операция представляет собой левую боковую секционэктомию без пережатия и пересечения сосудов для минимизации ишемии паренхимы. Общие принципы расположения пациентов и оснащения те же, что и для левой латеральной секционэктомии. Мобилизация проводится так же, как и при обычной левой латеральной секционэктомии. Описание техники открытой левой латеральной секционэктомии у живого донора см. в главе, написанной Tanaka и Egawa.

1. Подготовка левой воротной ножки. Левые артериальные и воротные ветви выделяются из печеночно-двенадцатиперстной связки, обводятся и маркируются сосудистыми лентами (А). Артериальные и воротные ветви к сегменту 1 рассекаются между клипсами (Б).

2. Пересечение паренхимы. В отличие от обычной резекции левой латеральной секции, рассечение паренхимы для пересадки от живого донора необходимо выполнять вдоль правой стороны серповидной связки. Для поверхностного этапа пересечения используется ультразвуковой скальпель, а для глубоких манипуляций — CUSA. Кровотечение останавливается только биполярной каутеризацией и клипсами. Портальные ножки сегмента 4 пересекаются в глубине паренхимы печени линейным сшивателем или между клипсами в зависимости от их размера.

3. Пересечение левого желчного протока. Когда разрез паренхимы достигает площадки ворот и левый печеночный проток становится заметен, он пересекается остроконечными ножницами. Проксимальная культя ушивается рассасывающимся непрерывным швом (PDS 5-0).

4. Окончание рассечения и выделение левой печеночной вены. После пересечения желчного протока рассечение паренхимы ведется в цефалическом направлении с рассечением венозной щели и последовательной диссекцией левой печеночной вены. На этом этапе трансплантат соединен с органом только сосудами.

5. Забор трансплантата. Чтобы извлечь левую долю для трансплантации, выполняется 8-10-см поперечный разрез над лоном. Рассекается только кожа и подкожная клетчатка, после чего вводится 15-мм троакар для проведения контейнера. Левая долевая артериальная ветвь клипируется и пересекается. Затем пересекается левая воротная ветвь, что переводит трансплантат в состояние теплой ишемии. Чтобы сохранить достаточную длину левой воротной вены, с проксимальной стороны используется сшиватель Endo-TA (Endo ТА, Covidien, США) с односторонним прошиванием. Чтобы предотвратить кровотечение, со стороны трансплантата накладывается зажим типа «бульдог». Наконец левая печеночная вена перекрывается такой же кассетой с односторонним прошиванием.

Трансплантат укладывается в контейнер и извлекается через надлонный разрез после рассечения фасции, как и при обычной левосторонней латеральной секционэктомии.

Для проведения перфузии консервационным раствором трансплантат передается другой операционной бригаде. Продолжительность теплой ишемии обычно менее 10 минут.

Окончательный гемостаз и билиостаз выполняются так же, как и после обычной левосторонней латеральной резекции.

ж) Советы опытного хирурга:

- Лапароскопическая резекция печени - сложная операция, требующая большого опыта как в печеночной, так и в лапароскопической хирургии. Она может потребовать тесного сотрудничества двух опытных хирургов.

- При технических трудностях, например, при продолжающемся кровотечении, недостаточной экспозиции или обзоре, риске разрыва опухоли или при невозможности достичь необходимых краев резекции, следует перейти к открытому доступу. Смена доступа, в отличие от неоптимального результата, не является осложнением или неудачей операции.

- Внутрибрюшное давление ниже 12 мм рт. ст. снижает риск газовой эмболии.

- Пока не будут доступны новые средства, для рассечения паренхимы печени рекомендуется сочетание ультразвукового скальпеля и ультразвукового аспиратора.

- Рекомендуем следующую статью "Криохирургия печени: показания, противопоказания, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.2.2020