а) Показания:
- Пациенты с раком дистального отдела пищевода (рак Барретта)
- Возрастное ограничение: этот метод может быть с успехом применен у пациентов в возрасте до 80 лет

б) Противопоказания:
- Состояние после резекции щитовидной железы или случаи, в которых доступ к шейному отделу пищевода и/или верхнему средостению может быть затруднен (состояние после лучевой терапии при раке ротоглотки)
- Дооперационное обнаружение увеличенных околоопухолевых или средостенных лимфоузлов (показана резекция в едином блоке трансторакальным доступом)

в) Экспозиция, подготовка и доступ к шейному отделу пищевода. Пациент укладывается на спину, после чего проводится дезинфекция кожи. Пищевод интубируется жесткой резиновой трубкой. Брюшная стенка, передняя грудная стенка и левая сторона шеи должны быть полностью обнажены для работы двух хирургических бригад - «абдоминальной» и «шейной» (А-1).

Разрез на шее выполняется по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Лопаточно-подъязычная мышца пересекается монополярным электроножом, а нижняя щитовидная артерия - между лигатурами. На следующих этапах диссекции необходимо идентифицировать и тщательно сохранить возвратный гортанный нерв. Идентификация нерва облегчается в месте его прохождения под нижней щитовидной артерией. Чтобы предотвратить повреждение, дальнейшей диссекции нерва лучше избегать.

Для того чтобы получить некоторое пространство для диссекции между пищеводом и трахеей, шейный отдел пищевода мобилизуется тупым и острым путем, после чего отводится латерально с помощью силиконовой трубки (А-2).

г) Эндодиссекция. Затем собирается и вводится в верхнее средостение средостенный эндодиссектор. Этот инструмент оснащен расширителем тканей, оптическим устройством Hopkins с углом обзора 15 градусов и рабочим каналом для одного 5-мм лапароскопического инструмента. Расширитель тканей сконструирован с учетом анатомических особенностей таким образом, чтобы он мог свободно перемещаться по поверхности пищевода, создавая в средостении 2-3-сантиметровое пространство для диссекции. Расширитель тканей и медиастиноскоп можно свободно поворачивать на 360 градусов. Медиастиноскоп присоединяется к видеокамере, ксеноновому источнику света и устройству для промывания/аспирации.

Первые этапы эндоскопической диссекции позади трахеи всегда затруднены вследствие первоначально ограниченного обзора и анатомического сужения у входа в грудную клетку. Однако рабочий канал медиастиноскопа позволяет применять микроинструменты - ножницы, зажимы, коагуляторы, аспиратор, а также ультразвуковой диссектор.

д) Эндодиссекция: передняя медиастиноскопия. Ткани позади трахеи разделяются путем раздвигания устройством для коагуляции/ аспирации с последующим коротким импульсом «коагуляции» или диссекцией ультразвуковыми ножницами.

Передняя поверхность пищевода последовательно выделяется до уровня, расположенного на 2-3 см ниже бифуркации трахеи.

Мы обычно обнаруживаем левый возвратный нерв, оба блуждающих нерва, бифуркацию трахеи и лимфоузлы под ней, которые можно удалить полностью.

Поворачивая конец инструмента против часовой стрелки на 90 градусов, можно выделить левую поверхность пищевода. В большинстве случаев это наиболее трудный этап эндодиссекции из-за наличия спаек между пищеводом и левым главным бронхом. Эти спайки необходимо полностью разделить, соблюдая осторожность, чтобы не повредить продольный мышечный слой пищевода на этом участке.

е) Эндодиссекция: задний медиастиноскопический вид. Выделение задней стенки и правой поверхности пищевода обычно не представляет больших трудностей, а перфорация медиастинальной плевры, как правило, не критична. В результате пищевод должен быть мобилизован по окружности таким образом, чтобы зоны вмешательства «абдоминальной» и «шейной» бригады соединились. «Шейная» бригада помогает при диссекции пищевода в едином блоке под бифуркацией трахеи, обеспечивая освещение и аспирацию сверху. Это может быть особенно полезно при больших опухолях. Наконец шейный отдел пищевода пересекается продольным сшивающим аппаратом и втягивается в брюшную полость. Этап в средостении завершается после контроля гемостаза и удаления видимых лимфоузлов с целью получения дополнительной информации о стадии заболевания.

ж) Радикальная трансхиатальная резекция пищевода с эндодиссекцией; диссекция пищеводного отверстия диафрагмы и нижнего средостения. После разреза на животе (лапаротомия в виде перевернутой буквы «Т» с установкой самоудерживающихся ретракторов Stuhler) и мобилизации левой доли печени должно быть обнажено пищеводное отверстие диафрагмы.

Когда эндодиссекция почти полностью завершена, «абдоминальная» бригада широко открывает пищеводное отверстие путем иссечения фрагментов ножек диафрагмы (левой - вместе с препаратом) и пересечения диафрагмальной вены между зажимами. Околопищеводные средостенные лимфатические узлы отделяются от перикарда и остаются в едином блоке с препаратом. Первичная опухоль не должна обнажаться в ходе операции. Оба висцеральных листка плевры могут быть резецированы без технических трудностей. После полной мобилизации пищевода «шейной» бригадой и пересечения шейного отдела линейным степлером препарат втягивается в брюшную полость. Дополнительно к этому, в I и II пространстве всегда выполняется лимфаденэктомия (А-1, А-2).

з) Советы опытного хирурга:
- С целью экономии времени, эндодиссекцию и абдоминальный доступ выполняйте одновременно.
- Эндодиссекция: чтобы избежать повреждения жизненно важных структур средостения, всегда держите пищевод в поле зрения.
- Эндодиссекция: в случае артериального кровотечения, сосуд в средостении лучше придавливать/тампонировать, а не коагулировать.
- Не пытайтесь выделять опухоль ниже бифуркации трахеи. Лучше, если это сделает «абдоминальная» бригада через открытое пищеводное отверстие.

- Рекомендуем следующую статью "Открытая операция при дивертикуле Ценкера: показания, противопоказания, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.1.2020