Доступность современных лапароскопических и торакоскопических методов, а также развитие видеоэндоскопии способствовали разработке техники минимально инвазивной резекции пищевода. В принципе, к настоящему времени предложены и клинически апробированы две методики. Торакоскопическая резекция пищевода теоретически является аналогом резекции пищевода единым блоком через трансторакальный доступ, но выполняется только в нескольких клинических центрах, поскольку является очень сложным вмешательством, требующим длительной односторонней легочной вентиляции, при этом в больших сериях до сих пор не было показано ее клинических преимуществ по сравнению с обычной открытой резекцией пищевода. Радикальная трансхиатальная резекция пищевода с медиастиноскопической диссекцией пищевода (эндодиссекцией) была предложена в 1990 году Buess и соавт. и клинически апробирована в нашем лечебном учреждении. Метод выполним и безопасен, а эндодиссекция позволяет мобилизовать проксимальный грудной отдел пищевода под прямым обзором, допускает медиастиноскопическое удаление лимфоузлов и уменьшает риск интра- и послеоперационных осложнений по сравнению с обычной трансхиатальной резекцией пищевода.

а) Показания:
- Рак грудного отдела пищевода

б) Противопоказания:
- Нарушение функции легких (длительная однолегочная вентиляция)
- Состояние после торакотомии (спайки)
- Распространенная опухоль
- Пациенты старше 65 лет (относительное противопоказание)

в) Положение пациента и экспозиция. Анестезиологом аккуратно устанавливается двухпросветная трубка для односторонней легочной вентиляции, качество выполнения которой является ключевым фактором успеха операции.

Пациент переводится в левое боковое положение, как для обычной заднебоковой торакотомии.

Специальные короткие и овальные троакары для торакоскопии уменьшают опасность кровотечения из межреберных артерий и увеличивают степень свободы инструментов. Положение троакаров должно планироваться с учетом локализации опухоли; для экспозиции требуются легочные ретракторы.

На рисунке показано положение пациента и троакаров при раке пищевода на уровне бифуркации трахеи.

г) Диссекция пищевода. Средостенная плевра рассекается и обнажается весь пищевод с сохранением непарной вены. Затем до уровня нижней легочной вены разделяется нижняя легочная связка. Чтобы облегчить тракцию и экспозицию, вокруг дистального отдела пищевода заводится силиконовый дренаж; диссекция околопищеводных тканей выполняется ультразвуковыми ножницами таким образом, чтобы ткани остались вместе с препаратом. Грудной проток необходимо перевязать нерассасывающимся материалом для уменьшения риска хилоторакса, а прямые сосуды от аорты - клипировать для профилактики позднего кровотечения.

д) Пересечение пищевода. В ходе диссекции лимфоузлов ниже бифуркации трахеи необходимо избегать повреждения главных бронхов. Лимфоузлы ниже бифуркации должны оставаться в едином блоке с препаратом.

Для пересечения непарной вены применяется сосудистый сшивающий аппарат Endo GIA II. Блуждающий нерв пересекается ультразвуковыми ножницами выше непарной вены.

Наконец с помощью еще одной кассеты Endo GIA II пищевод пересекается на уровне входа в грудную клетку. Препарат удаляется позже во время реконструкции через открытое пищеводное отверстие диафрагмы. В качестве альтернативы пищевод можно пересечь аппаратом дистальнее (на уровне пищеводного отверстия) и удалить через разрез в проекции одного из портов, который следует расширить для этой цели до 3-4 см. Операция завершается введением в грудную полость одной трубки 26 Fr через порт камеры; места введения других портов закрываются рассасывающимися швами.

е) Послеоперационные осложнения:
- Паралич возвратного нерва
- Хилоторакс
- Кровотечение
- Недостаточность анастомоза

ж) Советы опытного хирурга:
- Должна выполняться только при полноценной однолегочной вентиляции.
- Как можно раньше меняйте доступ в случае кровотечения или потери ориентировки.
- Перевязывайте грудной проток нерассасывающимся шовным материалом.

- Рекомендуем следующую статью "Радикальная трансхиатальная резекция пищевода с эндодиссекцией: показания, противопоказания, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.1.2020