При удалении внутригрудных опухолей в случаях их расположения дистальнее бифуркации трахеи, в качестве альтернативы шейному анастомозу и без нарушения онкологических принципов может быть наложен высокий внутригрудной анастомоз. Преимущества, получаемые при значительном сокращении длительности операции, сочетаются с риском развития крайне тяжелого медиастинита при несостоятельности анастомоза.

а) Показания:
- Рак грудного отдела пищевода
- Протяженная пептическая стриктура, если выполнение трансхиатальной резекции невозможно

б) Противопоказания:
- См. статью на сайте «Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ»
- Пациенты с высоким операционным риском

в) Предоперационное обследование/подготовка к операции:
- См. статью на сайте «Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ»

г) Доступ:
- Положение «винтом» с подъемом правой половины грудной клетки на 45° и поднятием руки
- Поворот стола до горизонтального положения на спине для абдоминального этапа операции
- Поворот стола влево для грудного этапа операции

См. 1-5 этапы операции в статье на сайте «Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ».

д) Высокий внутригрудной анастомоз. Пересечение пищевода производится на 5 см ниже верхней апертуры грудной клетки над зажимом для наложения кисетного шва (Pursestring 45). В качестве альтернативы пищевод пересекается, а кисетный шов накладывается вручную (монофиламент, 2-0).

Проксимальная культя пищевода растягивается тупоконечным зажимом. Наковальня циркулярного сшивающего аппарата (предпочтительно 28 мм) вводится в культю пищевода и фиксируется затягиванием кисетного шва.

Желудочная трубка протаскивается через пищеводное отверстие диафрагмы, и поскольку она обычно длиннее, чем требуется, ее конец резецируется. Затем в желудочную трубку вводится сшивающий аппарат, головкой которого перфорируется стенка трубки с противоположной стороны анастомоза (А).

В случае ограниченной длины желудочной трубки, сшивающее устройство вводится через вентральную гастростомию, и выполняется гастроэзофагостомия «конец в конец».

Производится стыковка с наковальней и прошивание (Б).

Проверяются оба резецированных анастомотических кольца. Сшивающий аппарат извлекается, и линейным сшивателем выполняется резекция выступающей части желудочной трубки.

Затем за анастомоз до первой петли тощей кишки заводится назогастральная трубка с целью декомпрессии и послеоперационного энтерального питания. Дренируется правая плевральная полость.

В качестве альтернативы, этот же элегантный метод можно применить для вставки участка ободочной кишки после эзофагогастрэктомии (В, Г).

Стандартные послеоперационные обследования и осложнения описаны в главе «Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ».

е) Советы опытного хирурга:

- Дополнительную длину желудочной трубки можно получить путем мобилизации двенадцатиперстной кишки (маневр Кохера). В таком случае конец желудочной трубки, предназначенный для анастомоза, располагается ближе к желудочно-сальниковой ножке. Адекватное кровоснабжение уменьшает риск несостоятельности анастомоза.

- В отличие от шейного пищеводно-желудочного анастомоза, при любом подозрении на внутригрудную несостоятельность необходимо выполнить экстренную эндоскопию. Если признаки несостоятельности не выявляются эндоскопически, тем не менее, для предотращения катастрофического медиастинита, решение о проведении стентирования следует принять на основании клинических данных.

- Рекомендуем следующую статью "Ограниченная резекция пищеводно-желудочного перехода с изоперистальтической вставкой тощей кишки: показания, противопоказания, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.1.2020