Ограниченная резекция пищеводно-желудочного соединения в едином блоке включает полное удаление сегмента пищевода с метаплазированной слизистой оболочкой, нижнего пищеводного сфинктера и части малой кривизны желудка с формированием нового дна желудка. Поскольку рак нижнего отдела пищевода даже на ранних стадиях (T1b) дает метастазы в лимфоузлы почти у 20 % больных, удаление лимфатических узлов малой кривизны, а также лимфоузлов по ходу печеночной и селезеночной артерий, в парааортальной области и в нижнем средостении является необходимой частью оперативного вмешательства.

У пациентов с ранними стадиями опухолей, классифицированными при дооперационной эндосонографии как Т1а или T1b, а также в случаях тяжелой дисплазии дистального отдела пищевода (пищевод Барретта), ограниченная резекция проксимального отдела желудка, кардии и дистальной части пищевода с вставкой изоперистальтического участка тощей кишки на питающей ножке дает превосходные функциональные и онкологические результаты.

а) Показания:
- Тяжелая дисплазия дистального отдела пищевода (пищевод Барретта)
- Дистальный рак пищевода (стадия Т1а и T1b)
- По паллиативным показаниям (стенозирующая опухоль с тяжелой дисфагией или профузное кровотечение у отдельных пациентов)

б) Противопоказания:
- Рак пищевода в стадии Т2 или выше
- Протяженный сегмент метаплазии Барретта выше уровня бифуркации трахеи

в) Предоперационное обследование и подготовка к операции:
- Эзофагогастроскопия с биопсией
- Эндосонография пищевода
- Компьютерная томография органов грудной и брюшной полостей
- Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
- Исследование функции легких
- Ортоградный лаваж кишечника

г) Положение пациента:
- Лежа на спине (с гиперлордозом)

д) Доступ:
- Верхний поперечный разрез со срединным дополнением
- Введение ретрактора Рошара для поднятия реберной дуги

е) Экспозиция нижнего заднего средостения; диафаноскопия. Левая доля печени полностью мобилизуется, а малый сальник рассекается тотчас медиальнее передней и задней желудочных ветвей блуждающего нерва. Продольный срединный разрез диафрагмы обеспечивает экспозицию нижних отделов заднего средостения. Затем мобилизуется дистальный отдел пищевода, включая околопищеводные ткани. Пересекаются блуждающие нервы.

Краниальная граница сегмента Барретта, которая служит проксимальной границей резекции, определяется при интраоперационной эзофагоскопии с диафано-скопией.

Выполняется лимфаденэктомия вокруг селезеночной и печеночной артерий; левая желудочная вена и левая желудочная артерия пересекаются у чревного ствола. Затем чревный ствол и парааортальная область очищаются от соединительной ткани, содержащей лимфатические узлы (А, Б).

ж) Пересечение пищевода. Приблизительно на 1 см проксимальнее краниальной границы сегмента Барретта накладывается зажим для кисетного шва, и пищевод пересекается.

Удаление кардии и малой кривизны желудка выполняется многократным наложением линейного сшивающего аппарата вниз до границы между телом и антральным отделом желудка. Таким образом, создается новое дно желудка.

В случае более распространенной опухоли, возможное расширение операции включает трансхиатальную резекцию пищевода или эзофагэктомию с резекцией желудка.

з) Транспозиция проксимального сегмента тощей кишки; эзофагоеюностомия. Выделяется сегмент проксимального отдела тощей кишки длиной 15-20 см, который переносится со своей брыжеечной ножкой в область диафрагмы через брыжейку поперечно-ободочной кишки позади желудка. Чтобы обеспечить адекватную длину сосудистой ножки кишечной вставки, нужно выполнить тщательную диссекцию. Тощекишечная вставка, проводимая позади желудка и ободочной кишки, обязательно должна быть изоперистальтической. Затем циркулярным сшивающим аппаратом выполняется проксимальный анастомоз в виде терминолатеральной эзофагоеюностомии. Сшиватель вводится в оральный конец тощекишечной вставки (А-1).

После сшивания анастомоза слепой конец вставки резецируется, закрывается линейным сшивающим аппаратом и обшивается через край (А-2).

и) Еюногастростомия. Линия механического шва на желудке, у основания вновь созданного дна, отсекается на протяжении 3-4 см, и выполняется еюногастростомия «конец в бок». Оставшийся шов на желудке обшивается. Непрерывность тощей кишки восстанавливается наложением терминолатеральной еюноеюностомии. Средостение дренируется двумя мягкими трубками, введенными из брюшной полости. В конце операции выполняется передний или задний шов диафрагмы у пищеводного отверстия.

к) Стандартные послеоперационные мероприятия и исследования:

- Ежедневный осмотр дренажей для раннего выявления недостаточности внутри-грудного эзофагогастроанастомоза

л) Послеоперационные осложнения:
- Недостаточность эзофагоеюностомии или абдоминального анастомоза
- Медиастинит
- Панкреатит
- Перитонит
- Эмпиема плевры
- Некроз перемещенного сегмента тощей кишки
- Рефлюкс
- Задержка опорожнения желудка

м) Советы опытного хирурга:

- В любом случае выявления протяженной неровности стенки пищевода или мультицентрических очагов выполняется интраоперационная эндоскопия.

- Сшивающий аппарат вводится через оральный конец сегмента тощей кишки на питающей ножке.

- Рекомендуем следующую статью "Трехуровневая лимфаденэктомия при раке пищевода: показания, противопоказания, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.1.2020