Опухоли, расположенные ниже бифуркации трахеи, например, карцинома Барретта или рак пищеводно-желудочного перехода, обычно удаляемые через правосторонний доступ, комбинированный с абдоминальным, можно удалить через левостороннюю торакотомию. Протяженность лимфаденэктомии в этом случае ограничена средним и нижним средостением.

а) Показания:
- Опухоли пищевода ниже бифуркации трахеи
- Опухоли пищеводно-желудочного перехода

б) Противопоказания:
- См. статью на сайте «Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ»
- Пациенты с высоким риском

в) Доступ:
- Спиралевидное положение пациента («винтом») с подъемом левой половины грудной клетки на 45°
- Поворот операционного стола для грудного/брюшного этапа

г) Торакотомия. Кожный разрез производится косо от эпигастральной области к шестому или седьмому межреберью; хорошей экспозиции средостения или брюшной полости можно добиться, поворачивая операционный стол. После резекции 1 см реберного хряща открывается левая половина грудной клетки. До торакотомии нужно исключить метастазы по брюшине и другие отдаленные метастазы.

д) Диафрагмотомия и мобилизация ободочной кишки. Парааортальная лимфаденэктомия выполняется после перемещения селезеночного изгиба ободочной кишки в грудную полость через разрез в периферической части диафрагмы. Затем нисходящая кишка мобилизуется вниз по левому боковому каналу до основания брыжейки сигмовидной кишки. После мобилизации левой почки, поджелудочной железы и селезенки идентифицируется левая почечная вена.

е) Удаление парааортальных лимфоузлов. Производится диссекция парааортальных лимфоузлов в левой латеральной области, правые латеральные парааортальные лимфоузлы удаляются после выполнения маневра Кохера.

ж) Удаление верхних абдоминальных лимфоузлов. Производится диссекция лимфоузлов печеночно-двенадцатиперстной связки, а также лимфоузлов, расположенных вокруг общей печеночной артерии, левой желудочной артерии и чревного ствола.

Мобилизация желудка и пересечение двенадцатиперстной кишки выполняются, как описано в статье на сайте «Тотальная гастрэктомия со стандартной лимфаденэктомией».

з) Удаление нижних средостенных лимфоузлов. При левом внутригрудном доступе рассекается левая легочная связка, и открывается медиастинальная плевра. Плевра, покрывающая нижний грудной отдел пищевода, рассекается, что позволяет убрать рыхлую соединительную ткань вместе с нижними грудными параэзофагеальными, наддиафрагмальными, задними медиастинальными и поддиафрагмальными лимфатическими узлами.

и) Реконструкция. Существует несколько способов реконструкции, применяемых в соответствии с расположением и распространенностью опухоли. Показанная здесь реконструкция петлей кишки по Ру с помощью циркулярного сшивающего аппарата (ЕЕА) является методом выбора для выполнения эзофагоеюностомии.

Стандартные послеоперационные обследования и осложнения описаны в отдельной статье на сайте «Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ».

к) Советы опытного хирурга:

- Скручивание трансплантата: редкое, но опасное осложнение, развивающееся вследствие симптоматического нарушения желудочно-кишечного пассажа, вызванного растяжением трансплантата; необходимо хирургическое вмешательство с укорочением фрагмента кишки.

- Если повреждена трахея, она ушивается с наложением лоскута из перикарда.

- Рекомендуем следующую статью "Субтотальная резекция пищевода через трансхиатальный доступ: показания, противопоказания, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.1.2020