Открытая операция при дивертикуле Ценкера: показания, противопоказания, этапы

Наиболее часто встречающиеся дивертикулы Ценкера фактически не имеют пищеводного происхождения, поскольку возникают на относительно открытом треугольнике слизистой, расположенном между нижними сжимателями глотки и перстнеглоточной мышцей (треугольник Киллиана). Дивертикулы Ценкера встречаются в 10 раз чаще, чем другие пищеводные дивертикулы.

Ценкеровские дивертикулы представляют собой так называемые ложные дивертикулы и классифицируются по Lahey:

Стадия I: Симптомов нет, легкое местное воспаление

Стадия II: Дисфагия и регургитация

Стадия III: Обструкция пищевода, дисфагия и регургитация.

а) Показания. Увеличение размеров выпячивания с течением времени. Лечение рекомендуется пациентам с умеренными или выраженными симптомами/осложнениями (пневмония или аспирация).

б) Противопоказания. Тяжелые психические расстройства.

в) Предоперационное обследование и подготовка к операции:
- Клиническое обследование
- Контрастная рентгенография пищевода
- Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта
- Ультразвуковое исследование
- Манометрия
- В верхний отдел пищевода осторожно устанавливается толстая желудочная трубка

г) Положение пациента. Пациент укладывается на спину, его голова повернута вправо.

д) Доступ. Доступ к дивертикулу при хирургическом лечении осуществляется через левый шейный разрез (большинство ценкеровских дивертикулов находится с этой стороны) на уровне перстневидного хряща по передней поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы тотчас над ключицей. Анатомия доступа к шейному отделу пищевода показана на рисунке.

Открытая операция при дивертикуле Ценкера

е) Мобилизация пищевода и дивертикула. Пищевод мобилизуется от превертебральной фасции, и кзади от него обнаруживается дивертикул (для уверенной идентификации в дивертикул можно ввести трубку). Большие дивертикулы могут заходить в средостение, но аккуратной тракции и тупой диссекции достаточно для мобилизации даже самых крупных дивертикулов. На рисунке показана анатомия в области шейного дивертикула.

Открытая операция при дивертикуле Ценкера

ж) Обработка дивертикула. Выделяется шейка дивертикула. Осторожное потягивание за дивертикул обнажает волокна перстнеглоточной мышцы. Поиск дивертикула облегчает инсуффляция воздуха через рот. На рисунке показана анатомия в области дивертикула (сосуды отведены влево).

Открытая операция при дивертикуле Ценкера

з) Миотомия. Перстнеглоточная мышца пересекается и тупо отделяется от слизистой. Выполняется миотомия поперечной части и верхнего отдела пищевода.

Необходимость мероприятий, проводимых после миотомии, определяется размерами дивертикула.

Небольшие дивертикулы размером до 2 см практически полностью исчезают после миотомии и могут не подвергаться дальнейшему воздействию, либо фиксируются краниально за верхушку. Они могут быть ввернуты и подшиты к превертебральной фасции, что предотвратит задержку в них пищи и устранит необходимость создания линии скобок или швов, рискованной с точки зрения образования свища (А).

Дивертикулы большего размера резецируют линейным сшивателем параллельно просвету пищевода, стараясь не уменьшить его диаметр (Б-1, Б-2). В качестве альтернативы выполняется открытая резекция и ушивание непрерывным швом.

Открытая операция при дивертикуле Ценкера

и) Ушивание. К линии резекции подводится мягкий дренаж Пенроуза. Кожа ушивается после наложения редких подкожных швов.

к) Стандартные послеоперационные мероприятия и исследования:
- Контрастное исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта (обычно не выполняется до начала приема пищи через рот).
- Прием жидкости большинством пациентов может начаться уже через несколько часов после операции.
- Продолжительность госпитализации уменьшается и может составить 2-3 дня.
- Дренаж оставляется на месте до 5 дней.
- Прием твердой пищи можно начинать через 5 дней после операции.

л) Послеоперационные осложнения:
- Повреждение возвратного гортанного нерва
- Раневая инфекция
- Образование свища/несостоятельность анастомоза (консервативного лечения с дренированием и открытием раны обычно бывает достаточно).
- Заглоточный абсцесс (может потребоваться хирургическое вмешательство).
- Если перстнеглоточная мышца была пересечена полностью, частота рецидивов после резекции перстнеглоточного дивертикула крайне низка.

м) Советы опытного хирурга:
- Установка большой желудочной трубки помогает идентифицировать пищевод и дивертикул.
- Резекция без натяжения помогает избежать несостоятельности

- Рекомендуем следующую статью "Эндоскопическая операция при дивертикуле Ценкера: показания, противопоказания, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.1.2020

Кратко о сайте:
Медицинский сайт MedicalPlanet.su является некоммерческим ресурсом для всеобщего и бесплатного развития медицинских работников.
Материалы подготовлены и размещены после модерации редакцией сайта, в составе которой только лица с высшим медицинским образованием.
Ни один из материалов не может быть применен на практике без консультации лечащего врача.
Вопросы, замечания принимаются по адресу admin@medicalplanet.su
По этому же адресу мы оперативно предоставим вам координаты автора, заинтересовавшей вас статьи.
Если планируется использование отрывков размещенных текстов - обязательно размещение обратной ссылки на страницу источник.