Открытая операция при дивертикуле Ценкера: показания, противопоказания, этапы
Наиболее часто встречающиеся дивертикулы Ценкера фактически не имеют пищеводного происхождения, поскольку возникают на относительно открытом треугольнике слизистой, расположенном между нижними сжимателями глотки и перстнеглоточной мышцей (треугольник Киллиана). Дивертикулы Ценкера встречаются в 10 раз чаще, чем другие пищеводные дивертикулы.
Ценкеровские дивертикулы представляют собой так называемые ложные дивертикулы и классифицируются по Lahey:
Стадия I: Симптомов нет, легкое местное воспаление
Стадия II: Дисфагия и регургитация
Стадия III: Обструкция пищевода, дисфагия и регургитация.
а) Показания. Увеличение размеров выпячивания с течением времени. Лечение рекомендуется пациентам с умеренными или выраженными симптомами/осложнениями (пневмония или аспирация).
б) Противопоказания. Тяжелые психические расстройства.
в) Предоперационное обследование и подготовка к операции:
- Клиническое обследование
- Контрастная рентгенография пищевода
- Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта
- Ультразвуковое исследование
- Манометрия
- В верхний отдел пищевода осторожно устанавливается толстая желудочная трубка
г) Положение пациента. Пациент укладывается на спину, его голова повернута вправо.
д) Доступ. Доступ к дивертикулу при хирургическом лечении осуществляется через левый шейный разрез (большинство ценкеровских дивертикулов находится с этой стороны) на уровне перстневидного хряща по передней поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы тотчас над ключицей. Анатомия доступа к шейному отделу пищевода показана на рисунке.
е) Мобилизация пищевода и дивертикула. Пищевод мобилизуется от превертебральной фасции, и кзади от него обнаруживается дивертикул (для уверенной идентификации в дивертикул можно ввести трубку). Большие дивертикулы могут заходить в средостение, но аккуратной тракции и тупой диссекции достаточно для мобилизации даже самых крупных дивертикулов. На рисунке показана анатомия в области шейного дивертикула.
ж) Обработка дивертикула. Выделяется шейка дивертикула. Осторожное потягивание за дивертикул обнажает волокна перстнеглоточной мышцы. Поиск дивертикула облегчает инсуффляция воздуха через рот. На рисунке показана анатомия в области дивертикула (сосуды отведены влево).
з) Миотомия. Перстнеглоточная мышца пересекается и тупо отделяется от слизистой. Выполняется миотомия поперечной части и верхнего отдела пищевода.
Необходимость мероприятий, проводимых после миотомии, определяется размерами дивертикула.
Небольшие дивертикулы размером до 2 см практически полностью исчезают после миотомии и могут не подвергаться дальнейшему воздействию, либо фиксируются краниально за верхушку. Они могут быть ввернуты и подшиты к превертебральной фасции, что предотвратит задержку в них пищи и устранит необходимость создания линии скобок или швов, рискованной с точки зрения образования свища (А).
Дивертикулы большего размера резецируют линейным сшивателем параллельно просвету пищевода, стараясь не уменьшить его диаметр (Б-1, Б-2). В качестве альтернативы выполняется открытая резекция и ушивание непрерывным швом.
и) Ушивание. К линии резекции подводится мягкий дренаж Пенроуза. Кожа ушивается после наложения редких подкожных швов.
к) Стандартные послеоперационные мероприятия и исследования:
- Контрастное исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта (обычно не выполняется до начала приема пищи через рот).
- Прием жидкости большинством пациентов может начаться уже через несколько часов после операции.
- Продолжительность госпитализации уменьшается и может составить 2-3 дня.
- Дренаж оставляется на месте до 5 дней.
- Прием твердой пищи можно начинать через 5 дней после операции.
л) Послеоперационные осложнения:
- Повреждение возвратного гортанного нерва
- Раневая инфекция
- Образование свища/несостоятельность анастомоза (консервативного лечения с дренированием и открытием раны обычно бывает достаточно).
- Заглоточный абсцесс (может потребоваться хирургическое вмешательство).
- Если перстнеглоточная мышца была пересечена полностью, частота рецидивов после резекции перстнеглоточного дивертикула крайне низка.
м) Советы опытного хирурга:
- Установка большой желудочной трубки помогает идентифицировать пищевод и дивертикул.
- Резекция без натяжения помогает избежать несостоятельности
- Рекомендуем следующую статью "Эндоскопическая операция при дивертикуле Ценкера: показания, противопоказания, этапы"
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.1.2020