Задача этой операции - удаление рака пищевода с максимально возможной широкой лимфодиссекцией (двухуровневая лимфаденэктомия), которая включает в себя абдоминальную лимфаденэктомию и удаление лимфатических узлов заднего и среднего средостения. Реконструкция выполняется либо желудочной трубкой, либо толстокишечной вставкой.

а) Показания:
- Рак грудного отдела пищевода
- Доброкачественная стриктура, если выполнение трансхиатальной резекции неразумно (например, при сращении с трахеей)

б) Противопоказания:
- См. статью на сайте «Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ»
- Пациенты с высоким операционным риском

в) Предоперационное обследование/подготовка к операции:
- См. статью на сайте «Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ».

г) Доступ:
- Для грудного этапа операции пациент укладывается на левый бок
- Переднебоковая торакотомия через 5-е межреберье
- Перемещение пациента в положение лежа на спине (см. статью на сайте «Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ»)
- Верхний поперечный разрез с продлением по середине или срединная лапаротомия (см. статью на сайте «Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ»)

д) Торакотомия и разрез плевры вдоль линии резекции. Торакотомия через 5-е межреберье с кожным разрезом от угла лопатки до субмаммарной складки (А).

Поэтапно устанавливаются два ретрактора. Выполняется односторонняя легочная вентиляция слева. Для резекции пищевода единым блоком медиастинальная плевра рассекается вдоль линии резекции. Разрез начинается от легочной связки с обхождением дорзальной части ворот правого легкого и ведется вдоль правого бронха. Разрез продолжается по ходу правого главного бронха у латерального края верхней полой вены до верхней апертуры грудной клетки. Затем линия разреза меняет направление и идет вниз, вдоль правой паравертебральной линии до диафрагмы и вдоль непарной вены. Чрезвычайно важно обнаружить правый диафрагмальный нерв (Б).

е) Выделение легочной связки. Для обнажения легочной связки легкое отводится краниально и латерально. Всю ткань, содержащую лимфатические узлы, необходимо сдвинуть к пищеводу. Чтобы не повредить вену нижней доли правого легкого, следует соблюдать осторожность.

ж) Лигирование непарной вены. Выделяются верхняя полая и непарная вена. Лигирование культи непарной вены выполняется в направлении полой вены.

з) Радикальная лимфаденэктомия единым блоком. Лимфаденэктомия начинается от верхней полой вены кверху до слияния двух безымянных вен. Вслед за диссекцией плечеголовного ствола и правой подключичной артерии следует выделение правого блуждающего нерва и идентификация правого возвратного гортанного нерва. Блуждающий нерв пересекается каудальнее ветвления возвратного гортанного нерва, и дистальная часть вагуса отодвигается к будущему препарату. Затем выполняется последовательная лимфаденэктомия вдоль дорзальной стенки верхней полой вены (А).

и) Радикальная лимфаденэктомия единым блоком. После обработки верхней полой вены трахея и правый главный бронх полностью очищаются от ткани, содержащей лимфоузлы. Пре- и паратрахеальная жировая клетчатка и лимфатические узлы смещаются в сторону пищевода (Б).

Затем выполняется диссекция ретротрахеальных лимфоузлов. Сдвигая эти узлы в сторону пищевода, следует тщательно избегать повреждения мембранной части трахеи (В).

к) Радикальная лимфаденэктомия единым блоком. Диссекция лимфатических узлов продолжается в верхнем околопищеводном коллекторе (Г).

Все межреберные вены, которые впадают в непарную вену, лигируются и пересекаются. Затем удаляются лимфоузлы под бифуркацией трахеи с диссекцией левого главного бронха (Д).

л) Радикальная лимфаденэктомия единым блоком. Выполняется парааортальная лимфаденэктомия. Пищеводные ветви грудной аорты нужно выделять и лигировать очень осторожно (Е).

Идентификация и тщательная диссекция грудного протока проводится с двойным лигированием непосредственно над диафрагмой и на уровне бифуркации трахеи (Ж).

м) Радикальная лимфаденэктомия единым блоком. Лимфаденэктомия в средостении завершается удалением левосторонних парааортальных и ретроперикардиальных лимфоузлов, а также узлов промежуточного и нижнедолевого бронхов вниз до пищеводного отверстия диафрагмы (3).

После завершения мобилизации пищеводного препарата, в правую плевральную полость устанавливается дренаж. Затем разрез на грудной стенке ушивается, и пациент перекладывается для выполнения абдоминального этапа операции.

Выполнение абдоминального и шейного этапа: см. статью по трансхиатальному доступу.

В качестве альтернативы можно наложить внутригрудной анастомоз (см. статью о внутригрудном анастомозе).

Стандартные послеоперационные обследования и осложнения описаны в статье на сайте «Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ».

н) Советы опытного хирурга:
- Если нельзя выполнить резекцию R0, то предпочтение отдается позадигрудинной реконструкции.
- Если повреждена трахея, она ушивается либо непосредственно, либо с лоскутом из перикарда.
- Для лучшей экспозиции шейного отдела пищевода пересеките медиальную головку грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
- Повреждение желудочно-сальниковой аркады приводит к необходимости формирования вставки из ободочной кишки.

- Рекомендуем следующую статью "Абдоминоторакальная резекция пищевода единым блоком с высоким внутригрудным анастомозом: показания, противопоказания, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.1.2020