С одной стороны, хирургическая травма, наносимая при трансхиатальном доступе, выражена в меньшей степени, чем при трансторакальном доступе. С другой стороны, лимфаденэктомия, по крайней мере, для среднего и верхнего средостения, менее радикальна. По этой причине некоторые хирурги предпочитают трансторакальный доступ, используя его даже при раке дистального отдела пищевода. Субтотальная трансхиатальная резекция пищевода показана при доброкачественных состояниях и раке дистального отдела пищевода.

а) Показания:

- Аденокарцинома дистального отдела пищевода (>стадии Т1)

- Внутриэпителиальный плоскоклеточный рак

- Пациенты с высоким операционным риском

- Протяженная стриктура (стеноз) вследствие эрозии (химические ожоги), устойчивая к нехирургическому лечению, включая бужирование

- Протяженная пептическая стриктура (стеноз)

- Рецидив мегаэзофагуса после хирургического лечения кардиоспазма в сочетании с пептическими стриктурами и неудача дилятации

- Распространенные доброкачественные опухоли пищевода (в исключительных случаях, поскольку обычно достаточно местного иссечения)

- Разрыв пищевода или ятрогенная перфорация с медиастинитом (первичное ушивание невозможно)

б) Противопоказания:

- Обострение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки

- Прорастание в аорту

- Отдаленные метастазы

в) Предоперационное обследование и подготовка к операции:

1. Анамнез. Операции на желудке или ободочной кишке

2. Факторы риска. Алкоголь, никотин, желудочно-пищеводная рефлюксная болезнь, пищевод Барретта

3. Клиническое обследование. Состояние возвратного гортанного нерва, шейная лимфаденопатия

4. Лабораторные исследования. КЭА, показатели функции печени и гемостаза

5. Эндоскопия. ЭГДС с биопсией - исключение инвазии в желудок

6. Колоноскопия. Если планируется интерпозиция ободочной кишки

7. КТ-сканирование (грудь + живот). Стадирование

8. Абдоминальное УЗИ. Стадирование

9. Эндосонография пищевода. Стадирование, исключение прорастания в аорту

10. Бронхоскопия. Если поражена средняя треть пищевода - исключение прорастания в бронхи

11. Подготовка кишечника. Если желательна интерпозиция ободочной кишки

12. Дыхательная терапия.

г) Доступ. Верхний поперечный разрез с продлением по средней линии или срединная лапаротомия.

д) Лапаротомия и ревизия желудка, нижнего отдела пищевода, печени и регионарных лимфоузлов. Установка самоудерживающегося ретрактора для экспозиции эпигастральной области (А).

Мобилизация левых боковых отделов печени путем пересечения левой треугольной связки. Для предотвращения повреждения соседних структур, под левую долю печени вводится тампон (Б).

е) Подготовка и мобилизация желудка с эпигастральной лимфаденэктомией, включая парааортальные лимфатические узлы. Диссекция по большой кривизне желудка начинается снизу и ведется до уровня ворот селезенки с тщательным сохранением правых желудочно-сальниковых сосудов и аркад между левыми и правыми желудочно-сальниковыми сосудами (А).

Диссекция большой кривизны продолжается в направлении селезенки. Левая желудочно-сальниковая артерия пересекается непосредственно у места своего отхождения от селезеночной артерии. Полная мобилизация большой кривизны и дна заканчивается пересечением и перевязкой коротких желудочных сосудов. При раке пищевода париетальная брюшина рассекается по верхнему краю поджелудочной железы, после чего выполняется лимфаденэктомия по ходу селезеночной артерии. Краниальная часть печеночно-желудочной связки (печеночно-пищеводная связка) отделяется от диафрагмы. Если калибр добавочной левой печеночной артерии достаточно крупный, ее следует сохранить. В этом случае левую желудочную артерию следует перевязывать дистально, ниже места отхождения добавочной печеночной артерии (Б).

ж) Подготовка и мобилизация желудка с эпигастральной лимфаденэктомией, включая парааортальные лимфатические узлы. Выполняется лимфаденэктомия в области печеночно-двенадцатиперстной связки. Удаляются все лимфатические узлы вокруг печеночной артерии до чревного ствола, а также вокруг воротной вены и общего желчного протока. Перевязка и пересечение правой желудочной артерии выполняется у ее основания ниже привратника (В-1, В-2).

Пересекается левая желудочная артерия. Удаляются все лимфатические узлы по ходу левой желудочной артерии, селезеночной артерии и чревного ствола, а также парааортальные лимфоузлы (Г).

При доброкачественных заболеваниях выполняется тупая диссекция пищевода без лимфаденэктомии. Правая желудочная артерия может быть лигирована ниже привратника.

Кровоснабжение желудочной трубки после ее подготовки обеспечивается исключительно правой желудочно-сальниковой артерией.

з) Мобилизация абдоминального отдела пищевода и рассечение пищеводного отверстия диафрагмы. Лимфодиссекция продолжается вдоль чревного ствола до парааортальной области. Ткани, содержащие лимфатические узлы, перемещаются к малой кривизне и затем резецируются в едином блоке с опухолью.

Ножки диафрагмы для лучшей экспозиции рассекаются диатермически, их культи обычно лигируются. Тупая мобилизация пищевода проводится указательным пальцем. В ходе этого маневра необходимо тщательно удалить волокна соединительной ткани между пищеводом, ножками диафрагмы и брюшной аортой (А).

Брюшной отдел пищевода мобилизуется и оттягивается каудально с помощью резиновой трубки.

и) Мобилизация абдоминального отдела пищевода и рассечение пищеводного отверстия диафрагмы. После пересечения левой нижней диафрагмальной вены между лигатурами, край пищеводного отверстия рассекается вертикально (Б).

Вводятся ретракторы. Ретрокардиальные лимфатические узлы удаляются в едином блоке с препаратом (В).

к) Диссекция пищевода через пищеводное отверстие диафрагмы в заднем средостении, включая парааортальную лимфаденэктомию: мобилизация дистального отдела пищевода. Диссекция дистальной части пищевода выполняется путем отделения его передней поверхности от перикарда. Инфильтрированный перикард можно резецировать в едином блоке. Острая диссекция продолжается вперед до бифуркации трахеи и завершается тупой диссекцией кверху. Спереди пальпируются трахея и плечеголовной ствол. На этом этапе существует значительная угроза тяжелого повреждения трахеи, непарной вены, легочных сосудов или аорты, особенно в случае распространенного роста опухоли (А-Г).

л) Диссекция пищевода через пищеводное отверстие диафрагмы в заднем средостении, включая парааортальную лимфаденэктомию: мобилизация дистального отдела пищевода. После завершения передней и задней мобилизации пищевод оттягивается в каудальном направлении. Связки, например, так называемые «пищеводные связки», включающие ветви блуждающего нерва, легочные связки и ветви аорты к пищеводу следует пересекать между зажимами (или клипсами), тем самым, избегая кровотечения, хилоторакса или хилоперитонеума (Д).

Иссекается париетальная плевра. В случае прорастания опухоли в плевру или легкое можно выполнить резекцию в едином блоке, продлив, если требуется, разрез диафрагмы (Е).

м) Диссекция пищевода через пищеводное отверстие диафрагмы в заднем средостении, включая парааортальную лимфаденэктомию: мобилизация дистального отдела пищевода. Дальнейшая диссекция кверху до бифуркации трахеи выполняется путем разделения боковых связок. На этом этапе также выполняется лимфаденэктомия в заднем средостении и позади бифуркации трахеи (Ж-1, Ж-2).

Для тупой диссекции пищевода в проксимальном направлении до бифуркации трахеи, боковые связки необходимо оттянуть книзу и последовательно перевязать.

Тупая диссекция выполняется по возможности до верхней апертуры грудной клетки (З).

н) Формирование желудочной трубки. Малая кривизна резецируется от дна желудка линейным сшивающим аппаратом в направлении привратника. Укорочения желудочной трубки можно избежать, растягивая желудок в продольном направлении (А).

Линия механического шва закрывается узловыми серозно-мышечными швами. Диаметр желудочной трубки после этой процедуры должен составлять 2,5-3,0 см (Б).

о) Мобилизация и диссекция шейного отдела пищевода; резекция пищевода. Для достижения лучшей экспозиции голова пациента поворачивается вправо. Выполняется разрез кожи вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Проводится диссекция подкожной мышцы и тупая диссекция между грудино-ключично-сосцевидной мышцей и другими мышцами шеи, а затем - отведение грудино-ключично-сосцевидной мышцы латерально. Острая диссекция лопаточно-подъязычной мышцы позволяет обнажить латеральный край щитовидной железы, яремную вену и сонную артерию путем отведения подподъязычной мышцы медиально (А, Б).

Пищевод смещается с помощью изогнутого инструмента. Выделение шейного и верхнего грудного отделов пищевода завершается тупой диссекцией пальцем или диссектором (В, Г). Назогастральный зонд извлекается. Пересечение пищевода производится степлером (В) или ножницами (Д) после лигирования нижней части пищевода. На аборальную культю пищевода перед его перемещением в брюшную полость накладывается прочная нить или резиновая полоска. Это облегчает последующее заведение желудочной трубки на шею.

п) Реконструкция. Выполняется протаскивание желудочной трубки. В редких случаях для ее удлинения может потребоваться мобилизация двенадцатиперстной кишки (маневр Кохера).

Варианты расположения (А, Б, В):
а) В ложе пищевода
б) За грудиной
в) Спереди от грудины

р) Шейный анастомоз. Выполняется двухрядное анастомозирование желудочной трубки и культи пищевода. Первый, серозно-мышечный ряд формируется узловыми швами (А). Выступающие части пищевода и желудочной трубки резецируются (Б). Второй, внутренний ряд швов на задней стенке можно выполнить непрерывно (В). Затем за анастомоз в первую петлю тощей кишки заводится трехпросветная трубка для послеоперационного энтерального питания (Г).

Формирование передней стенки анастомоза завершается узловым или непрерывным швом. Второй ряд на передней стенке можно выполнить U-образными швами, что способствует вворачиванию анастомоза в желудочную трубку (Д, Е).

с) Завершение. Дорзальнее анастомоза устанавливается мягкий дренаж, после чего кожа ушивается. Средостение дренируется двумя мягкими трубками, введенными из брюшной полости.

т) Стандартные послеоперационные мероприятия и исследования:
- Послеоперационное наблюдение в блоке интенсивной терапии
- «Широкие» показания к послеоперационной эндоскопии
- Ежедневная проверка дренажа

у) Послеоперационные осложнения:
- Плевральный выпот и пневмония
- Несостоятельность анастомоза
- Некроз интерпоната
- Повреждение возвратного гортанного нерва (с одной или обеих сторон)
- Медиастинит
- Лимфатический свищ
- Рубцевание пищеводного анастомоза со стенозом (отдаленное)

ф) Советы опытного хирурга:
- Во-первых, мобилизация двенадцатиперстной кишки может облегчить установку зонда для питания. Во-вторых, она создает условия для укорочения желудочной трубки, что способствует лучшему кровоснабжению в области анастомоза.
- Широкое рассечение ножек диафрагмы обеспечивает оптимальную экспозицию заднего средостения, снижая риск тупой диссекции.

- Рекомендуем следующую статью "Субтотальная резекция пищевода единым блоком через абдоминоторакальный доступ: показания, противопоказания, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.1.2020