От верхних двух третей грудного отдела пищевода лимфатический дренаж осуществляется преимущественно в сторону шеи и верхнего средостения, хотя имеется и некоторый отток лимфы в лимфоузлы, расположенные вдоль левой желудочной артерии. Первое исследование трехуровневой лимфаденэктомии, проведенное в Японии в 1981 г., показало, что у 10 из 36 пациентов после резекции пищевода имелись невыделенные метастазы в шейных или абдоминальных лимфоузлах при отсутствии внутригрудного распространения. В этой главе будет описана лимфодиссекция в области верхнего средостения и шеи.

а) Показания:
- Опухоли пищевода над бифуркацией трахеи (стадия >Т1m)

б) Противопоказания:
- Поверхностный рак (стадия T1m)
- Тяжелое сопутствующее заболевание (заболевание сердца, легочная и/или печеночная недостаточность)
- Отсутствие дооперационных данных о метастазах в шейные лимфоузлы у пациентов с высоким операционным риском (относительное противопоказание)
- Опухоли ниже бифуркации трахеи (относительное противопоказание)

в) Предоперационное обследование и подготовка к операции:
- См. статью на сайте трансхиатальный доступ
- УЗИ+КТ-сканирование шеи
- При местнораспространенных опухолях: вначале проводится химиолучевая терапия, а затем - операция

г) Доступ:
- Переднебоковая торакотомия через 5-е межреберье
- Положение на спине и Т-образный разрез на шее

д) Экспозиция и лимфаденэктомия в правом верхнем средостении. Для оценки резектабельности опухоли резецируется дуга непарной вены, а правая бронхиальная артерия лигируется у основания, что обеспечивает хороший доступ к верхнему и среднему средостению. Для удаления лимфоузлов в области правого возвратного нерва и правых паратрахеальных лимфоузлов обнажаются плечеголовная и правая подключичная артерия, затем ветви нижней щитовидной артерии тщательно лигируются (стрелки показывают направление лимфаденэктомии).

е) Пересечение; резекция пищевода и завершение лимфодиссекции. После проксимального пересечения пищевода на уровне дуги аорты удаляются лимфоузлы в области левого возвратного нерва (левые паратрахеальные лимфоузлы). Лимфоузлы среднего средостения, представленные субаортальными, суббифуркационными и околопищеводными узлами, удаляются вместе с пищеводом.

Благодаря этому обнажаются главный бронх, левая легочная артерия, ветви блуждающего нерва и перикард. Обе легочные ветви блуждающих нервов и левая бронхиальная артерия, отходящая от нисходящей аорты у ворот левого легкого, сохраняются. Однако пищеводные ветви блуждающих нервов пересекаются, а грудной проток также удаляется вместе с пищеводом.

ж) Т-образный разрез на шее. Выполняется Т-образный разрез на шее; грудино-щитовидная, грудино-подъязычная и грудино-ключично-сосцевидная мышцы пересекаются до ключицы, также рассекается лопаточно-подъязычная мышца. После выделения возвратного нерва вдоль него удаляются лимфоузлы, которые являются продолжением цепочки, ранее удаленной в верхнем средостении. Затем перевязываются и пересекаются нижние щитовидные артерии. Околопищеводные лимфоузлы, включая лимфоузлы возвратных нервов у границы шейной и грудной областей, классифицируются как шейные или как верхние средостенные лимфоузлы, в соответствии с их положением относительно бифуркации правой общей сонной и правой подключичной артерии.

з) Шейная лимфаденэктомия. Яремная вена, общая сонная артерия и блуждающий нерв последовательно выделяются и пересекаются. Сбоку, после тщательного сохранения добавочного нерва, удаляются лимфоузлы, расположенные латеральнее внутренней яремной вены. Затем выделяется щитошейный ствол и его ветви, а также диафрагмальный нерв. С обеих сторон вычищаются шейные лимфоузлы: внутренние яремные лимфоузлы ниже уровня перстневидного хряща, надключичные лимфоузлы и шейные около-пищеводные лимфоузлы (стрелка показывает направление лимфаденэктомии).

Стандартные послеоперационные обследования и осложнения описаны в статье на сайте «Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ».

и) Советы опытного хирурга:
- Наилучшая экспозиция верхнего средостения достигается путем пересечения медиальной головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы и/или частичной верхней стернотомии.

- Рекомендуем следующую статью "Торакоскопическая резекция пищевода: показания, противопоказания, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.1.2020