Открытая некрэктомия поджелудочной железы с закрытым послеоперационным лаважем: этапы

1. Экспозиция. Наша техника некрэктомии включает в себя первичное органосохраняющее местное удаление некротической ткани с последующим удалением инфицированных остатков некротизированных масс, новых очагов некроза, перипанкреатического экссудата и пропотевающего панкреатического экзокринного секрета путем постоянного перипанкреатического лаважа. Мы считаем, что наш подход представляет собой менее инвазивную стратегию, дающую результаты, сравнимые с другими методами лечения.

Срединный вертикальный разрез позволяет оценить всю брюшную полость, выполнить общее промывание и наложить илеостомию, когда в некротический процесс вовлечен мезоколон и часть брыжейки тонкой кишки.

Доступ в малый сальник осуществляется тупо, затем у большой кривизны желудка, ниже желудочно-сальниковых сосудов разделяются двенадцатиперстнотолстокишечная и желудочно-толстокишечная связка; этот доступ позволяет избегать повреждения ободочных сосудов и поперечно-ободочной кишки (А-1).

Открытая некрэктомия поджелудочной железы с закрытым послеоперационным лаважем

Из-за формирования воспалительных спаек между поджелудочной железой, брыжейкой поперечно-ободочной кишки и задней стенкой желудка необходима осторожность.

Полностью обнажается область поджелудочной железы; зоны некроза имеют более темный цвет и более плотную консистенцию, чем жизнеспособная ткань.

Некроз обычно ограничен поджелудочной железой, но также может распространяться на перипанкреатическую и ретропанкреатическую жировую клетчатку; некроз паренхимы поджелудочной железы обычно очаговый и поверхностный, при этом в глубоких отделах поджелудочной железы сохраняются перфузия и жизнеспособность тканей (А-2).

Открытая некрэктомия поджелудочной железы с закрытым послеоперационным лаважем

2. Тупая диссекция некротизированных тканей. Все скопления жидкости (по данным КТ) необходимо вскрыть и эвакуировать аспиратором.

Удаление некротизированнх тканей поджелудочной железы и перипанкреатической жировой клетчатки выполняется тупой диссекцией пальцем или осторожной инструментальной или ирригационной диссекцией; острой диссекции следует избегать, чтобы предотвратить возникновение неконтролируемого кровотечения.

Очаги некротических изменений последовательно идентифицируются в забрюшинном пространстве позади поперечной, восходящей и нисходящей ободочной кишки, а также вниз до фасции Герота; все некротизированные ткани удаляются путем тупой диссекции.

Некротизированная ткань и жидкость посылаются из операционной на посев.

После некрэктомии область поджелудочной железы и забрюшинное пространство обильно промываются 4-10 л физиологического раствора.

Открытая некрэктомия поджелудочной железы с закрытым послеоперационным лаважем

3. Гемостаз после некрэктомии. Тщательная техника тупой препаровки позволяет удалить нежизнеспособные ткани и сохранить жизнеспособную паренхиму поджелудочной железы.

Кровотечение из поджелудочной железы останавливается прошиванием нерассасывающимся монофиламентным материалом.

Селезенка обычно не вовлекается в некротический процесс, и поэтому необходимость в спленэктомии возникает очень редко.

Открытая некрэктомия поджелудочной железы с закрытым послеоперационным лаважем

4. Установка катетеров для послеоперационного закрытого лаважа. Четыре дренажа (по два с каждой стороны) направляются в противоположные стороны перипанкреатического пространства и устанавливаются концами к головке и хвосту поджелудочной железы позади восходящей и нисходящей ободочной кишки. Два из этих четырех дренажа (20—24 Fr) имеют по два просвета - меньший для притока промывной жидкости и больший - для оттока; другие дренажи (силиконовые трубки, 28-32 Fr) имеют один просвет большого диаметра, чтобы эвакуировать жидкость и некротизированные фрагменты.

Открытая некрэктомия поджелудочной железы с закрытым послеоперационным лаважем

5. Закрытие. Желудочно-ободочная и двенадцатиперстно-ободочная связки сшиваются для закрытия перипанкреатического пространства, это позволит провести послеоперационный лаваж сальниковой сумки и соседних областей забрюшинного пространства.

При распространенном некрозе брыжейки ободочной кишки и позадиободочного пространства, угрожающем жизнеспособности поперечно-ободочной кишки, в правом нижнем квадранте брюшной стенки накладывается отводящая илеостома.

Открытая некрэктомия поджелудочной железы с закрытым послеоперационным лаважем

а) Советы опытного хирурга:
- Тупая некрэктомия: некротизированная ткань удаляется путем тупой диссекции пальцем без инструментов; использование ножниц увеличивает риск иссечения еще жизнеспособных тканей, повреждения воротных, селезеночных или ободочных сосудов, а также может вызвать трудно останавливаемое кровотечение.
- Забрюшинный некроз: даже если некротический процесс в забрюшинном пространстве распространяется в таз, тупую пальцевую диссекцию можно произвести через передний доступ над поперечно-ободочной кишкой, из полости малого сальника, продвигаясь вниз по ходу некротических изменений.
- Желчный панкреатит: у пациентов с желчнокаменным панкреатитом эндоскопическую ретроградную холангиографию можно выполнить до некрэктомии, очистив общий желчный проток от камней. Таким образом, при лапаротомии потребуется выполнение только холецистэктомии без вмешательства на желчных протоках, что снизит риск их повреждения.
- Отводящая илеостомия: при распространении некротического процесса за ободочную кишку, мы часто накладываем отводящую илеостому с целью уменьшения риска образования в ходе заболевания толстокишечного свища; непрерывность тонкой кишки восстанавливается через 3 месяца после выписки.

- Рекомендуем следующую статью "Некрэктомия с закрытым тампонированием поджелудочной железы: этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.2.2020

Ваши замечания и вопросы: