1. Экспозиция и ревизия; оценка и мобилизация поджелудочной железы; доступ в полость малого сальника. У большинства пациентов выполняется двусторонний подреберный разрез; срединный разрез от мечевидного отростка до пупка используется у пациентов с вертикально ориентированными реберными дугами.

Рассечение желудочно-сальниковой связки между печеночным и селезеночным изгибом ободочной кишки открывает полость малого сальника.

Для обнажения передней поверхности головки и тела поджелудочной железы перевязываются и пересекаются правая желудочно-сальниковая артерия и вена.

Цефалическая ретракция желудка и каудальная ретракция поперечно-ободочной кишки обеспечивает обнажение тела и хвоста поджелудочной железы.

Для полной экспозиции передней поверхности поджелудочной железы мобилизуется нижний край ее тела и хвоста.

2. Экспозиция головки поджелудочной железы. Двенадцатиперстная кишка и головка поджелудочной железы мобилизуются путем расширенного маневра Кохера, который позволяет пропальпировать руками обе стороны головки поджелудочной железы для определения ее толщины и консистенции, а также исключения объемного образования.

Желудочно-двенадцатиперстную артерию можно взять на сосудистую петлю, если потребуется ее перевязка для гемостаза (редко) во время резекции головки железы.

3. Экспозиция ВБВ у головки поджелудочной железы. Существенно, что воротную вену под перешейком поджелудочной железы освобождать не нужно.

Чтобы обеспечить оптимальную экспозицию, ВБВ следует обнажить у головки и крючковидного отростка.

Обнажая головку и крючковидный отросток, важно не только иссечь отросток, но и создать достаточный край ткани поджелудочной железы, к которой будет подшита выделенная по Ру Y-образная петля тощей кишки.

Освободите мелкие вены и артерии со стороны ВБВ, обращенной к головке (артериовенозные притоки).

Пересеките венозные притоки к ВБВ от третьей порции двенадцатиперстной кишки снизу; помните, что нижняя панкреатодуоденальная артерия может иногда идти спереди, а не позади ВБВ.

4. Обнаружение главного панкреатического протока (А-1, А-2). Главный проток в теле поджелудочной железы обычно расположен эксцентрично, ближе к верхнему краю и задней поверхности железы.

Если проток широкий, он может выбухать из передней поверхности железы, небольшой проток пальпируется обычно как «желобок», расположенный вдоль длинной оси органа.

Небольшой проток мы идентифицируем с помощью 10-мл шприца с присоединенной к нему иглой-бабочкой 23G, направляя ее косо и кзади в соответствии с предполагаемым направлением протока; избегайте перешейка поджелудочной железы при поиске/аспирации, чтобы минимизировать повреждение подлежащей ВБВ; аспирация чистой жидкости является показателем того, что проток обнаружен.

Измерьте давление в протоке путем присоединения иглы к манометру; по нашему опыту, среднее давление в протоке поджелудочной железы при хроническом панкреатите составляет 33 см водн. ст. (в диапазоне 20-47 см водн. ст.), в отличие от нормального протокового давления —10 см водн. ст.

Оставьте иглу в протоке.

Вирсунгов проток в перешейке поджелудочной железы обычно расположен эксцентрично, слегка выше и кзади (ближе к слиянию ВБВ и воротной вены).

5. Вскрытие протоковой системы поджелудочной железы. Передняя капсула поджелудочной железы рассекается непосредственно по игле с помощью электрокаутера; для зондирования и определения направления протока используется изогнутый под прямым углом зажим.

Передняя стенка протока рассекается до точки, расположенной в 1,5 см от хвоста железы; проток рассекается в противоположном направлении, к стенке двенадцатиперстной кишки до точки, находящейся в 0,5-1 см от печеночно-поджелудочной ампулы (А-1).

После того, как проток проходит над воротной веной, он идет кзади, а затем в нижнелатеральном направлении, следуя в головке железы близко к заднему листку капсулы.

Проток от крючковидного отростка к вирсунгову протоку (середина головки) также проходит вблизи от задней поверхности железы и открывается с помощью изогнутого под прямым углом зажима, что помогает определить его направление (А-2).

Производится поиск панкреатических камней в боковых ветвях, все обнаруженные камни удаляются.

Для оценки проходимости ампулы и адекватности резекции головки, хирург вводит зонд (2-3-мм дилататор Bakes или конец изогнутого зажима) в открытый вирсунгов проток и проталкивает его к пальцу, вдавливающему стенку двенадцатиперстной кишки.

Через ампулу в двенадцатиперстную кишку проводится зажим (А-3).

Головка поджелудочной железы, содержащая ампулярную часть панкреатического протока, прилежит к двенадцатиперстной кишке.

Неудачное рассечение главного панкреатического протока до двенадцатиперстной кишки оставит значительную часть вирсунгова протока вместе с его притоками в головке железы недренированными, при этом, чем толще головка железы, тем длиннее может оказаться недренированная часть панкреатического протока. Эта ситуация возникает тогда, когда за ориентир для обнаружения ампулы принимается передняя поверхность панкреатодуоденального соединения; неиссеченные маленькие ретенционные кисты, связанные с притоками, расположенными глубоко в фиброзно измененной головке поджелудочной железы, также могут быть источником сохраняющейся боли (А-4).

6. Местная резекция головки поджелудочной железы. При диссекции кпереди от открытого панкреатического протока, панкреатическая ткань иссекается послойно, при этом удаляется передний листок капсулы железы и вся паренхима до вирсунгова протока; чтобы определить количество ткани, которое еще нужно удалить, толщина оставшегося слоя головки поджелудочной железы тщательно оценивается после каждого среза.

Задняя стенка вирсунгова протока в головке поджелудочной железы соответствует задней границе резекции, так как находится в нескольких миллиметрах от задней поверхности железы.

Санториниев проток и его притоки в головке поджелудочной железы расположены спереди; эти протоки и ткань кпереди от них иссекаются. Напротив, проток от крючковидного отростка и его притоки, так же как и вирсунгов проток, лежат сзади; эти протоковые системы необходимо вскрыть, но не иссекать, так как может быть поврежден задний листок капсулы поджелудочной железы и обнажены ткани забрюшинного пространства.

Тщательная пальпация тканей головки поджелудочной железы, оставшихся после резекции, помогает обнаружить в притоках протоковой системы ретенционные кисты или вколоченные камни, которые необходимо удалить.

Спереди, вдоль внутренней поверхности подковы двенадцатиперстной кишки должен остаться только ободок панкреатической ткани, также слой ткани толщиной 5-10 мм должен сохраниться и справа от ВБВ, чтобы избежать ее повреждения.

Вес иссеченной фиброзированной ткани железы должен составить примерно 4-12 г. Это меньше общего количества удаленной ткани, так как при выполнении множественных срезов происходит ее частичное выпаривание.

Если имеется подозрение на малигнизацию, резецированную ткань нужно направить на срочное гистологическое исследование; при выявлении рака должна быть выполнена панкреатодуоденальная резекция.

7. Профилактика повреждения общего желчного протока (ОЖП). Примерно у 50 % пациентов с хроническим панкреатитом рентгенологические данные свидетельствуют об извитости, перегибе и сужении ОЖП; при значительных стриктурах у 10% пациентов, подвергающихся резекции головки, определяются биохимические и клинические признаки обструкции ОЖП.

В процессе иссечения, необходимо обнаружить и выделить интрапанкреатический сегмент ОЖП из воспаленных и фиброзированных тканей.

Положение ОЖП в головке поджелудочной железы вариабельно: проток может проходить либо во вдавлении по задней поверхности железы (при пальпации может ощущаться «борозда»), либо внутри ее паренхимы; последний вариант чаще всего сочетается со стриктурой.

При обструкции, чтобы обнаружить и защитить ОЖП при резекции поджелудочной железы, в ОЖП проводится 3-мм дилататор Bakes или желчный катетер Фогарти.

Если ОЖП поврежден или сужен, или обструкцию выявить не удается, может быть наложена холедохоеюностомия.

Альтернативой иссечению ткани головки поджелудочной железы является экскавация ткани с полной резекцией главного и дополнительного протока. Протоковая система прослеживается до уровня ампулы или до того места, где панкреатический проток встречается с интрапанкреатической частью ОЖП; панкреатический проток пересекается; проксимальный край ушивается нейлоновым швом 4-0. Применение ультразвукового аспиратора Cavitron R (CUSA), System 200 (Valleylab, Norwalk, CT), в сочетании с электрокаутеризацией, облегчает коническое иссечение паренхимы; использование высокоэнергетического наконечника при установке мощности в 70-80 % позволяет отчетливо идентифицировать протоки и сосуды в головке поджелудочной железы. Проксимальная часть панкреатического протока полностью удаляется после пересечения его дорзальной части в перешейке железы.

8. Измерение глубины большим и указательным пальцами. По положению вирсунгова протока определяется нужная глубина экскавации/ резекции, главный панкреатический проток и проток крючковидного отростка, прилегающие к заднему листку капсулы, вскрываются (декомпрессия); санторинцев проток иссекается.

Между резецированной головкой поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишкой можно оставить небольшую манжету панкреатической ткани. Обычно оставляется столько панкреатической ткани, сколько необходимо для защиты важной поджелудочно-двенадцатиперстной аркады, которая поддерживает жизнеспособность средней части двенадцатиперстной кишки.

9. Реконструкция Y-образной петлей тощей кишки по Ру, дренирование головки поджелудочной железы путем панкреатикоеюностомии - наружный ряд анастомоза. Петля Ру проводится через брыжейку поперечно-ободочной кишки и укладывается вдоль всей поджелудочной железы.

Выполняется двухрядная панкреатикоеюностомия с наружным рядом из отдельных шелковых швов 3-0 по Ламберту, сопоставляющим серозную оболочку тощей кишки с капсулой поджелудочной железы; в этот слой, вместе с поджелудочной железой может быть включена стенка двенадцатиперстной кишки. Воспаление и отек могут затруднить определение границы между двенадцатиперстной кишкой и поджелудочной железой.

10. Панкреатикоеюностомия - внутренний ряд анастомоза. Непрерывный рассасывающийся шов 3-0 прикрепляет стенку тощей кишки, прошитую на всю толщину, к срезу поджелудочной железы вдоль капсулы, и продолжается вдоль края резецированной головки железы; формальный анастомоз между панкреатическим протоком и тощей кишкой не требуется.

Пришивание тощей кишки к капсуле поджелудочной железы, а не к панкреатическому протоку позволяет осуществить декомпрессию протоков диаметром 2-3 мм (ослабление высокого давления в паренхиме железы).

Если патологические изменения находятся только в головке поджелудочной железы или если пациент уже перенес дистальную резекцию железы, то требуется только частичное иссечение головки и дренирование ее в кишечную петлю по Ру.

Тощекишечная петля по Ру фиксируется к брыжейке поперечно-ободочной кишки, чтобы предотвратить внутреннюю грыжу.

Непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавливается путем еюноеюностомии «конец в бок» на 60-70 см дистальнее панкреатикоеюностомии; все дефекты в брыжейке закрываются. Дренаж не нужен, за исключением случаев, когда была выполнена холедохотомия.

а) Советы опытного хирурга:

1. Не «подталкивайте» пациента к операции:
- Детально объясните объем операции и все ближайшие и отдаленные осложнения, включая отсутствие облегчения боли.
- Объясните течение хронического панкреатита, включая вероятность развития экзокринной и эндокринной недостаточности в будущем.

2. Технические:
- Открывайте вирсунгов проток в головке поджелудочной железы до ампулы, обладая «картой» протока до резекции паренхимы; если проток заполнен камнями, удалить их можно с помощью маленькой костной кюретки, щипцов для камней или зажима с изогнутыми под прямым углом браншами.
- У пациентов с обструкцией ОЖП необходимо полностью выделить проток. Чтобы избежать повреждения ОЖП, в него через пузырный проток или холедохотомию вводится дилататор Bakes. По мере освобождения протока дилататор в его просвете пальпируется между указательным пальцем сзади и большим пальцем спереди ОЖП.
- Иногда невозможно определить четкую границу между стенкой двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железой при подшивании Y-образной тощекишечной петли по Ру к резецированной поджелудочной железе. Мы не встречали осложнений включения части стенки двенадцатиперстной кишки в панкреатический шов.

3. Послеоперационное наблюдение: продолжайте лично наблюдать пациента после операции; пациенты нуждаются именно в вашей (хирурга) психической и эмоциональной поддержке.

- Рекомендуем следующую статью "Операция Бегера (неанатомическая резекция головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки): этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.2.2020