1. Экспозиция и вскрытие полости малого сальника, панкреатическая и перипанкреатическая некрэктомия. При любом хирургическом подходе к панкреонекрозу, задача операции состоит в удалении некротической ткани и минимизации скопления экссудата и экзокринного секрета поджелудочной железы. В этой ситуации повторная операция может быть трудновыполнимой и приводит к увеличению осложнений. Принцип некрэктомии и «закрытого тампонирования» состоит в выполнении одной операции с тщательным удалением некротизированных и инфицированных тканей, при минимизации необходимости в повторной операции или последующем дренировании.

У большинства пациентов срединный разрез позволяет получить лучшую экспозицию и оптимально разместить дренажи.

Поперечно-ободочная кишка поднимается кпереди, и доступ в полость малого сальника осуществляется через левую часть ее брыжейки. При обширном панкреонекрозе, в его области часто имеется выбухание, и доступ может быть выполнен напрямую, пальцем или зажимом. Жидкость эвакуируется и посылается на посев.

Отверстие расширяется, полость малого сальника обследуется двумя пальцами.

В зависимости от распространенности и расположения некротических изменений, при необходимости можно выполнить разрез в правой части брыжейки ободочной кишки с перевязкой средних ободочных сосудов.

2. Панкреатическая и перипанкреатическая некрэктомия/санация. Санация и удаление очагов некроза (некрэктомия) выполняется тупо, пальцами или салфеткой. Важно проникнуть во все карманы полости, выявленные при КТ, чтобы тщательно удалить некротические массы, образцы которой следует также отправить на посев. Плотные сращения можно пережать и перевязать.

Часто поджелудочную железу можно отличить от перипанкреатической ткани только на основании ее расположения и консистенции. Резекцию поджелудочной железы нужно выполнять осторожно и только при очевидных данных, указывающих на некроз паренхимы железы.

Если зона некроза распространяется глубоко в околопочечное пространство и ее невозможно достичь через мезоколон, для удаления некротических масс открывается соответствующий боковой канал.

После завершения некрэктомии/санации ложе поджелудочной железы промывается несколькими литрами физиологического раствора.

3. Установка дренажей (А-1, А-2). Из дренажей Пенроуза, туго заполненных 2 марлевыми тампонами, изготавливаются так называемые «сигарные» дренажами, которые используются для тампонирования большой ригидной полости, образующейся после санации. Эти дренажи вводятся в живот через отдельные просечки по сторонам от срединного разреза. Предназначение этих дренажей состоит в заполнении полости и обеспечении давления, а не в прямом дренировании этой области. Число дренажей изменяется в зависимости от размера полости; по нашему опыту, следует использовать от 2 до 12 дренажей.

Помимо этого, мы оставляем мягкие круглые силиконовые дренажи Джексона-Пратта для закрытой аспирации, обычно по одному в каждой большой полости, оставшейся после санации.

Набитые дренажи Пенроуза удаляются через 5-7 дней после операции. Мы обычно удаляем один дренаж в день, что позволяет полости закрываться постепенно. Дренажи Джексона-Пратта удаляются в последнюю очередь, когда по ним прекращается выход отделяемого.

Гастростомическая трубка, устанавливаемая во время санации, оказывается полезной у многих пациентов. Она предотвращает необходимость в установке назогастрального зонда и может использоваться для желудочного питания. Еюностомические трубки мы обычно не устанавливаем.

У пациентов с холециститом может быть выполнена холецистэктомия, если пациент стабилен и выраженность воспаления в правом верхнем квадранте не делает это вмешательство опасным. В противном случае холецистэктомию лучше выполнить позже.

Брюшная полость закрывается первичным швом обычным образом.

а) Советы опытного хирурга:
- В операционной должны находиться снимки, полученные при последней КТ. Это ваш «путеводитель», который поможет отыскать все зоны некротических изменений.
- В ходе удаления некротизированных тканей неизбежно возникает кровотечение. Если оно не профузное, то завершите санацию прежде, чем попытаетесь остановить кровотечение, которое обычно останавливается самостоятельно или после тампонирования.

- Рекомендуем следующую статью "Плановая повторная некрэктомия: этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.2.2020