Резекция головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки была впервые описана Beger в 1979 г. Цель операции состоит в субтотальной резекции головки поджелудочной железы с удалением воспалительных масс при сохранении двенадцатиперстной кишки, внепеченочного сегмента общего желчного протока, желчного пузыря и желудка, а также части паренхимы головки поджелудочной железы.

1. Головка поджелудочной железы обнажается путем пересечения желудочно-сальниковой связки без повреждения желудочно-сальниковых сосудов. Пересекается двенадцатиперстно-ободочная связка, и поперечно-ободочная кишка осторожно отводится для осуществления маневра Кохера. За этим следует обнажение воротной и верхней брыжеечной вен у нижнего края поджелудочной железы.

2. Перевязка питающих сосудов. Желудочно-двенадцатиперстная артерия перевязывается у верхнего края тела поджелудочной железы. Выделяется и берется на сосудистую петлю общая печеночная артерия. Общий желчный проток в печеночно-двенадцатиперстной связке выделяется по всей окружности у верхнего края поджелудочной железы. Затем диссекция ведется между передней поверхностью воротной вены и задней поверхностью головки поджелудочной железы, либо сверху перешейка железы, начиная от воротной вены, либо, чаще, снизу перешейка от верхней брыжеечной вены. Этот маневр может быть весьма трудным, особенно в случаях воспалительных изменений и отека тканей в головке поджелудочной железы.

3. Пересечение перешейка поджелудочной железы. Субтотальная резекция головки поджелудочной железы начинается с пересечения перешейка железы на уровне дуоденального края воротной вены в сагиттальной плоскости, как показано на рисунке. На левом срезе поджелудочной железы необходим тщательный гемостаз с помощью нерассасывающихся монофиламентных швов 5-0 или 6-0.

4. Субтотальное иссечение головки железы. Головка поджелудочной железы поворачивается вентрально и книзу. Этого можно добиться тупым отделением головки железы от воротной вены. Мелкие ветви, впадающие непосредственно в воротную вену, необходимо перевязать и пересечь. Головка поджелудочной железы освобождается от сращения с забрюшинными тканями с некоторыми техническими трудностями, так как индивидуальное выделение сосудов, впадающих в воротную вену, требует тщательных действий. Паренхима поджелудочной железы рассекается вдоль левой боковой стенки интрапанкреатической части общего желчного протока в направлении большого дуоденального сосочка.

5. Субтотальная резекция головки поджелудочной железы завершается иссечением ткани крючковидного отростка. Для адекватного кровоснабжения двенадцатиперстной кишки нет необходимости в сохранении желудочно-двенадцатиперстной артерии, так как супрадуоденальные сосуды, а также дуоденальные сосуды, исходящие из верхней брыжеечной артерии, подддерживают достаточную перфузию стенки двенадцатиперстной кишки. У большинства пациентов диссекция ткани поджелудочной железы вдоль интрапанкреатической части общего желчного протока в направлении папиллы и далее книзу, включая крючковидный отросток, не затруднена.

Удаление фиброзированной ткани по ходу общего желчного протока в большинстве случаев приводит к его декомпрессии. У пациентов с воспалением стенки общего желчного протока, он вскрывается разрезом по боковой стенке для полноценного внутреннего желчного дренирования. После субтотальной резекции головка поджелудочной железы похожа на раковину со стенкой 5-8-миллиметровой толщины, расположенной между общим желчным протоком и стенкой двенадцатиперстной кишки.

6. Панкреатикоеюностомия. Реконструкция после субтотальной резекции головки поджелудочной железы начинается с пересечения верхнего отдела тощей кишки, на 40 см дистальнее связки Трейтца. Y-образная тощекишечная петля по Ру проводится позадиободочно. Выполняется анастомоз «конец в бок» между левой частью поджелудочной железы и тощей кишкой (операция Warren-Cattell). При этом вначале накладывается анастомоз между панкреатическим протоком и слизистой тощей кишки. Анастомоз завершается однорядным серозно-мышечным швом между тощей кишкой и капсулой левой части поджелудочной железы.

Между петлей тощей кишки и культей поджелудочной железы накладывается анастомоз «бок в бок» на протяжении 5-8 см. Разрез тощей кишки для анастомоза составляет 4-8 см. Внутренний ряд анастомоза представляет собой однорядный шов между тощей кишкой и поджелудочной железой вдоль линии разреза; внешний ряд соединяет капсулу поджелудочной железы и серозно-мышечный слой тощей кишки. Для восстановления непрерывности кишечника выполняется энтероэнтеростомия, на 40 см дистальнее анастомоза между поджелудочной железой и петлей тощей кишки.

7. Холедохоеюностомия. При широком остатке тела/хвоста поджелудочной железы лучшим решением может быть наложение панкреатоеюностомии «конец в бок». В проксимальную панкреатоеюностомию «бок в бок» может быть включена вскрытая в проксимальной части головки железы интрапанкреатическая часть общего желчного протока.

Если субтотальная резекция головки поджелудочной железы не привела к полной декомпрессии интрапанкреатической части общего желчного протока, и интраоперационное обследование выявило вовлечение общего желчного протока в рубцовый процесс проксимальнее папиллы, может быть наложен дополнительный анастомоз между супрастенотической частью общего желчного протока и тощей кишкой. Анастомоз «бок в бок» между общим желчным протоком и тощей кишкой формируется однорядным швом. В этих случаях настоятельно рекомендуется выполнение холецистэктомии.

8. Модификация панкреатикоеюностомии. У пациентов с расширенным панкреатическим протоком или стенозом, главный панкреатический проток рассекается продольно по его передней поверхности до хвоста. Здесь выполняется анастомоз «бок в бок» между тощей кишкой и продольно рассеченной поджелудочной железой, аналогично операции Партингтона-Рошеля (Partington-Rochelle).

а) Советы опытного хирурга:
- Туннелирование головки поджелудочной железы вдоль борозды воротной вены начинается с выделения верхней брыжеечной вены у каудального края перешейка поджелудочной железы. Тупая диссекция ведется вдоль брыжеечной стенки воротной вены к краниальному краю перешейка. Чтобы облегчить этот этап, нижний край железы на этом уровне прошивается лигатурой, которая позволяет поднимать перешеек кпереди. Прижатие поджелудочной железы к позвоночнику при массивном кровотечении прекращает приток крови из селезеночной вены. Пересечение головки спереди от воротной вены обнажает стенку сосуда для ушивания дефекта.
- Введение кисти руки позади головки поджелудочной железы при субтотальном иссечении головки помогает минимизировать кровопотерю.
- Если внутрипанкреатический сегмент ОЖП не виден и не пальпируется, то через холедохотомическое отверстие или (предпочтительнее) через пузырный проток можно ввести катетер Кера или желчный катетер Фогарти, который поможет пропальпировать дистальный сегмент ОЖП.
- Необходимо срочное гистологическое исследование удаленной ткани поджелудочной железы, так как почти в 5 % случаев в воспалительном инфильтрате выявляется рак.
- Случайное рассечение стенки внутрипанкреатического сегмента ОЖП требует ее ушивания; этот сегмент может быть включен в анастомоз между остатком головки железы и петлей тощей кишки (анастомоз «бок в бок»),
- При заметном стенозе интрапанкреатической части ОЖП, необходим дополнительный желчный анастомоз. Однорядного анастомоза между петлей тощей кишки и ОЖП, наложенного рассасывающейся нитью, должно быть достаточно.

- Рекомендуем следующую статью "Ревизия треугольника гастрином: показания, противопоказания, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.2.2020