Проксимальная резекция поджелудочной железы при хроническом панкреатите: показания, противопоказания, этапы

По мере накопления знаний о патогенезе боли, вызванной панкреатитом, и увеличения опыта резекций поджелудочной железы, внимание, акцентируемое ранее при оперативном лечении пациентов с симптоматическим хроническим панкреатитом на дистальных резекциях (60—80-95 % резекций), переключилось на проксимальные резекции (панкреатодуоденальные) и позднее - на неанатомические субтотальные резекции с сохранением двенадцатиперстной кишки. Следующие разделы будут посвящены проксимальным и дистальным резекциям, соответственно.

Операция Уиппла с сохранением привратника при хроническом панкреатите преследует две цели. Первая состоит в удалении головки поджелудочной железы, служащей источником хронической боли, которую Longmire называл «стимулятором панкреатита». У правильно отобранных пациентов облегчение боли происходит почти во всех случаях, в 75 % из которых боль не возобновляется. В остальных случаях достигается значительное облегчение боли, приносящее существенное улучшение общего состояния пациентов, что позволяет им вернуться к их обычной жизни.

Вторая цель заключается в минимизации дисфункции желудочно-кишечного тракта. Автор на протяжении десятилетия наблюдал пациентов, перенесших операции, описанные в этой главе. Анатомический подход состоит в сохранении всего желудка с функционирующим привратником и первых 3-5 см двенадцатиперстной кишки. Широкой диссекции в области привратника не проводится, что позволяет полностью сохранить кровоснабжение и иннервацию пилорического отдела; для нормальной работы привратника необходимо сохранение вагусной иннервации дистального отдела желудка.

а) Показания (наличие всего перечисленного):
- Изнуряющая боль в животе
- Хронический панкреатит - остаточные структурные и функциональные нарушения в поджелудочной железе, которые сохраняются, даже если первопричина или другие действующие факторы устранены
- Стриктура главного панкреатического протока в головке железы (с камнями или без них, желчная стриктура или стеноз двенадцатиперстной кишки) или псевдокиста внутри головки поджелудочной железы (с ложной аневризмой или без нее)
- Устранена этиология - желчные камни или прием алкоголя
- Неудача эндоскопического лечения с экстракорпоральной литотрипсией или без нее

б) Противопоказания (для сохранения пилоруса):
- Предшествующая ваготомия и нефункционирующий привратник
- Рак в передневерхней части головки поджелудочной железы
- Тяжелое течение язвенной болезни в анамнезе
- Окклюзия воротной или верхней брыжеечной вены (ВБВ) (ищите крупные коллатерали в печеночно-двенадцатиперстной связке на КТ)

в) Предоперационные исследования и подготовка к операции:
- Необходимы: визуализация всех отделов поджелудочной железы на КТ, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), в отдельных случаях - интраоперационная панкреатография; при желтухе обычно показана декомпрессия желчных путей до нормализации уровня билирубина
- Необходимо добиться стихания острого воспаления или инфекционного процесса с помощью минимально инвазивного дренирования.
- При наличии внутрипанкреатической кисты в головке железы часто показана артериография для исключения ложной аневризмы. Если же аневризма имеется, требуется предоперационная эмболизация.
- Предоперационная подготовка кишечника и внутривенная профилактическая антибиотикотерапия.

г) Операция: панкреатодуоденальная резекция:

1. Разрез и мобилизация, двенадцатиперстная кишка, привратник, антральный отдел (А-1, А-2). Оптимальную экспозицию дает верхнесрединный разрез, начинающийся от мечевидного отростка и заходящий немного за пупок.

Механический ретрактор поднимает и отводит реберную дугу (ретрактор Fowler, Pilling Surgical, Horsham, PA), а шарнирный ретрактор Martin Arm (Elmed, Inc., Addison, IL) отводит печень от печеночно-двенадцатиперстной связки.

Пересечение круглой связки с иссечением ее абдоминальной части оптимизирует экспозицию. Двенадцатиперстная кишка широко мобилизуется по Кохеру вокруг верхней брыжеечной артерии. Сальниковая сумка вскрывается путем отсечения сальника сверху от поперечно-ободочной кишки, сальник остается прикрепленным к желудку.

Широкая диссекция освобождает передневерхнюю поверхность луковицы двенадцатиперстной кишки и привратник от элементов печеночнодвенадцатиперстной связки, а задненижнюю поверхность - от сращений с головкой поджелудочной железы, правой желудочно-сальниковой артерией и венозным сплетением, впадающим в правую желудочно-сальниковую вену на поверхности ВБВ. Сосудисто-нервные связи привратника выше и ниже луковицы двенадцатиперстной кишки тщательно сохраняются.

У своего основания в области привратника отсекаются следующие кровеносные сосуды: правая желудочная артерия (если имеется, обычно не один крупный сосуд), верхние дуоденальные сосуды и желудочно-сальниковые артерия с веной у нижнего края поджелудочной железы.

Диссекция луковицы двенадцатиперстной кишки продолжается на 3-5 см до границы между первой порцией двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железой с формированием «угла»; дистальнее этого угла, между поджелудочной железой и двенадцатиперстной кишкой встречаются очень мелкие общие сосуды.

У этого угла двенадцатиперстная кишка пересекается сшивающим аппаратом; желудок и прошитая первая порция двенадцатиперстной кишки становятся подвижны и отводятся в левый верхний квадрант.

Проксимальная резекция поджелудочной железы при хроническом панкреатите

После наложения швов-держалок на верхний и нижний край перешейка поджелудочной железы тщательно создается пространство позади перешейка, но кпереди от слияния верхней брыжеечной и воротной вен. Затем перешеек поджелудочной железы пересекается. У пациентов с тяжелым хроническим воспалением этот маневр может быть очень трудным.

Проксимальная резекция поджелудочной железы при хроническом панкреатите

2. Удаление головки поджелудочной железы, оставшейся части двенадцатиперстной кишки и дистальной части общего желчного протока. Эта резекция не отличается от резекции при раке, за исключением того, что лимфатические узлы справа от верхней брыжеечной артерии не обязательно удалять с препаратом. Чтобы отделить крючковидный отросток от ВБВ и первой тощекишечной вены, которая проходит в этой зоне, его можно пережать. Для уменьшения кровопотери хирург с левой стороны пациента сжимает головку поджелудочной железы и крючковидный отросток между пальцами левой руки, перекрывая сосуды в области верхней брыжеечной артерии и позади воротной вены.

При пересечении главного панкреатического протока над воротной веной следует избегать электрокаутеризации, которая, также как и гармонический скальпель (Ethicon Endosurgery, Cincinnati, ОН) удобны при пересечении паренхимы.

Проксимальная резекция поджелудочной железы при хроническом панкреатите

3. Подготовка новой двенадцатиперстной кишки (А-1, А-2). Брыжеечные сосудистые связи с проксимальной частью тощей кишки пересекаются гармоническим скальпелем; тощая кишка пересекается сшивающим аппаратом на 6-8 см дистальнее связки Трейтца.

Бессосудистая часть брыжейки поперечно-ободочной кишки рассекается тотчас левее средней ободочно-кишечной вены.

Дефект в связке Трейтца закрывается с целью профилактики грыжи.

Выполняется интраоперационная рентгеновская панкреатография культи железы, если эта часть протока не была видна при дооперационной ЭРХПГ. Если при панкреатографии видны стриктуры в виде «цепочки озер», то может быть показан частичный продольный разрез с боковой панкреатикоеюностомией к телу или хвосту железы.

Проксимальная резекция поджелудочной железы при хроническом панкреатите

4. Реконструкция - панкреатический анастомоз. Панкреатический и желчный анастомозы накладываются позадиободочно; дуоденоеюностомия - впередиободочно; анастомозы располагаются так, чтобы изолировать в случае несостоятельности желчный и панкреатический анастомоз от дуоденоеюностомии, минимизируя затруднения опорожнения желудка (8% случаев после последних 215 резекций, выполненных мною).

Проксимальная культя тощей кишки переводится в верхний этаж брюшной полости через дефект в брыжейке поперечно-ободочной кишки; желудок с сохраненным привратником и луковицей двенадцатиперстной кишки укладывается поверх поперечно-ободочной кишки, позволяя наложить анатомически отдаленную дуоденоеюностомию.

У пациентов с нормальным 2-3-мм протоком в культе поджелудочной железы, несостоятельность панкреатикоеюностомии возникает чаще.

Проксимальная резекция поджелудочной железы при хроническом панкреатите

5. Панкреатикоеюностомия. Техника панкреатикоеюностомии включает создание серозно-мышечного резервуара, содержащего стентированный анастомоз «конец в бок», «слизистая к слизистой»; анастомоз накладывается под оптическим увеличением.

Вначале накладывается задняя стенка из наружных шелковых швов 3-0, которые завязываются спереди. В слизистой тощей кишки выполняется небольшой разрез напротив панкреатического протока (А-1, А-2). Отдельными полигликолевыми швами 6-0 создается анастомоз «слизистая к слизистой» с завязыванием узлов снаружи этого внутреннего слоя. Точное наложение слизистых швов является ключевым моментом и выполняется с помощью хирургического микроскопа с увеличением х12,5 (А-3). Непосредственно перед наложением последнего (переднего) шва «слизистая к слизистой» в проток вводится политетрафторэтиленовый рентгенопозитивный стент диаметром 3 Fr и длиной 4 см с множественными отверстиями по всей поверхности (стент Geenan-Wilson-Cook Medical, Inc. Winston-Salem, NC). С помощью нити 6-0 из полигликолевой кислоты, стент нежестко прикрепляется в своей средней части к слизистой тощей кишки у последнего переднего шва. Этот стент обеспечивает сопоставление слизистых и декомпрессию панкреатического протока, шов спонтанно отторгается примерно через 2 недели; его положение может контролироваться рентгенологически; завершает анастомоз передний наружный ряд из шелковых швов 3-0 (А-4).

Если в культе поджелудочной железы имеется расширение протока по типу «цепи озер», используется продольная техника «бок в бок» (А-5).

Проксимальная резекция поджелудочной железы при хроническом панкреатите

6. Желчный анастомоз. Однорядный анастомоз «конец в бок» между желчным протоком и тощей кишкой накладывается отдельными швами из полидиоксона 5-0, узлы завязываются снаружи (для предотвращения образования камней на узлах нити с большим сроком рассасывания); холедохостомия трубкой не требуется.

Петля тощей кишки фиксируется к брыжейке поперечно-ободочной кишки шелковыми швами 3-0.

Проксимальная резекция поджелудочной железы при хроническом панкреатите

7. Впередиободочная дуоденоеюностомия. Интактный желудок, первая часть двенадцатиперстной кишки и сальник укладываются поверх левой половины поперечно-ободочной кишки. Петля тощей кишки (после того, как она выходит из-под брыжейки поперечно-ободочной кишки в направлении от желчного и панкреатического анастомоза) подводится к прошитому скобками концу двенадцатиперстной кишки, и между двенадцатиперстной и тощей кишкой двухрядным швом накладывается анастомоз «конец в бок» на 10 см дистальнее места выхода тощей кишки из-под брыжейки поперечно-ободочной кишки. Внутренний ряд выполняется непрерывным швом из полигликолевой кислоты 3-0, наружный ряд - из отдельных шелковых швов 3-0.

Под желчный и панкреатический анастомоз из правого верхнего квадранта подводится дренаж диаметром 15 Fr.

Срединный разрез апоневроза ушивается отдельными восьмеркообразными швами из полигликоната 0.

Проксимальная резекция поджелудочной железы при хроническом панкреатите

д) Послеоперационный период:
- Послеоперационное наблюдение
- Назогастральный зонд удаляется на 1-3 послеоперационный день.
- Дренажи удаляются, когда объем суточного отделяемого снизится до 30-50 мл при низкой активности амилазы.
- Пероральное питание разрешается по мере его переносимости.

е) Послеоперационные осложнения:

1. Ранние:
- Внутрибрюшное кровотечение - должны быть исследованы лигатуры на упомянутых артериях (ложные аневризмы) и культя поджелудочной железы
- Желудочно-кишечное кровотечение либо из области панкреатикоеюностомии, либо из области дуоденоеюностомии
- Задержка опорожнения желудка
- Несостоятельность анастомоза - чаще всего панкреатикоеюностомии, но также возможна несостоятельность холедохоеюностомии и дуоденоеюностомии
- Внутрибрюшной абсцесс, который обычно связан с кратковременной или длительной несостоятельностью анастомоза
- Раневая инфекция
- Кишечная непроходимость - исключите внутреннюю грыжу

2. Поздние:
- Рецидив эпигастральной боли
- Внепеченочная желтуха вследствие стриктуры холедохоеюностомии
- Недостаточность поджелудочной железы, развившаяся вследствие прогрессирования заболевания (хронический панкреатит) или стриктуры панкреатикоеюностомии
- Спаечная кишечная непроходимость
- Язва анастомоза или двенадцатиперстной кишки в области дуоденоеюностомии
- Рак поджелудочной железы, риск которого не превышает 1% случаев в год

е) Советы опытного хирурга:
- Наилучшим способом облегчения боли при хроническом панкреатите является резекция поджелудочной железы, выполняемая в соответствии с указанными выше строгими анатомическими критериями отбора.
- Большая кровопотеря приводит к утяжелению послеоперационного периода. Чтобы избежать этого, указанные сосуды трижды перевязываются нерассасывающимися нитями. Для пересечения мелких вен, особенно тех, которые находятся вокруг правых желудочно-сальниковых и супрадуоденальных сосудов, используются ультразвуковые ножницы. Эта техника также удобна при разделении брыжеечных сосудистых связей проксимального отдела тощей кишки в области связки Трейтца, удаляемого с препаратом.
- Манипулируя левой рукой, хирург, располагающийся слева от пациента, может минимизировать кровопотерю в ходе разделения сращений лимфатических сосудов с дорзальной поверхностью головки поджелудочной железы в области верхней брыжеечной артерии. Тканевые ножки пересекаются по мере продвижения диссекции вдоль верхней брыжеечной артерии. При рассечении ножек, для каждой из них используется только один зажим, накладываемый с остающейся стороны; «уходящая» сторона не зажимается инструментом, а сжимается левой рукой.
- Сохранение всего большого сальника, этого «сторожевого пса» брюшной полости, уменьшает риск развития послеоперационной инфекции.
- Используйте интраоперационную рентгеновскую панкреатографию для оценки адекватности дренирования культи поджелудочной железы. Я пользуюсь для этого холангиографическим катетером с баллоном на конце.
- Если для панкреатикоеюностомии используется мелкий панкреатический проток, анастомоз лучше всего накладывать под увеличением, чтобы избежать перекрещивания нитей. Контролируя ход иглы из протока и в него, можно добиться более точного наложения анастомоз с протоком «слизистая к слизистой». Я считаю, что для минимизации несостоятельности панкреатикоеюностомии лучше всего пользоваться хирургическим микроскопом с увеличением х12,5.
- При холедохоеюностомии все рассасывающиеся узлы должны завязываться снаружи, а рассасывающаяся нить не должна подвергаться воздействию тока желчи.
- Я использую один активный дренаж из силиконовой резины.
- Впередиободочная дуоденоеюностомия в отличие от позадиободочной техники значительно уменьшает проблемы, связанные с задержкой опорожнения желудка.

- Рекомендуем следующую статью "Неанатомические резекции поджелудочной железы (операции Фрея и Бегера): показания, противопоказания"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.2.2020

Ваши замечания и вопросы: