Неанатомические резекции поджелудочной железы (операции Фрея и Бегера): показания, противопоказания

Местные (неанатомические) резекции головки поджелудочной железы с продольной панкреатикоеюностомией (МР-ППЮ или операция Фрея) и субтотальная резекция головки (анатомическая) с сохранением двенадцатиперстной кишки (операция Бегера) преследуют сходные цели, то есть облегчение боли и лечение местных осложнений панкреатита (устранение желчной, дуоденальной или венозной обструкции, дренирование панкреатического протока, субтотальная резекция в головке поджелудочной железы при распространенном воспалительном инфильтрате).

Обоснование этого подхода заключается во мнении, что боль при хроническом панкреатите возникает либо как следствие гипертензии в протоковой системе или в паренхиме железы, либо по причине воспалительного «раздражения» нервов. Считается, что ткани головки поджелудочной железы становятся возбудителями или генераторами боли. В результате субтотальной резекции поджелудочной железы можно устранить область «генератора боли» с небольшим числом нетяжелых послеоперационных осложнений, а также сохранить непрерывность желудочно-кишечного тракта.

а) Показания:

1. Изнуряющая боль в животе, обычно продолжительная, в отдельных случаях перемежающаяся и частая или связанная с повторными приступами острого панкреатита

2. Разрешение осложнений, связанных с панкреатическими и внепанкреатическими стриктурами, образовавшихся вследствие хронического панкреатита
- Внепанкреатические - обструкция общего желчного протока, двенадцатиперстной кишки, в отдельных случаях сдавление воротной и/или верхней брыжеечной вены
- Панкреатические
- Паренхимные: рубцевание, множественные фиброзные стриктуры протока («цепь озер») в сочетании с кальцификацией, протоковой гипертензией, ретенционными кистами, камнями в протоках
- Разрывы протоковой системы: отграниченные - псевдокисты; неограниченные - асцит; свищ - плевральный или перикардиальный

3. Недостаточное облегчение боли после операции по дренированию протока или дистальной резекции поджелудочной железы

4. Pancreas divisum, вызывающая хронический панкреатит

б) Абсолютные противопоказания:
- Отсутствие в анамнезе алкоголизма, гиперлипидемии, гиперпаратиреоидизма, недолгий болевой анамнез и повышение уровня сывороточного СА 19-9 заставляют думать о наличии злокачественного заболевания
- Если рак нельзя исключить, то планируется панкреатодуоденальная резекция или дистальная резекция железы
- Полный тромбоз места слияния верхней брыжеечной и воротной вены с перипанкреатическим варикозом

в) Относительные противопоказания:
- Заболевание, ограниченное телом и хвостом железы (редко)
- Продолжающийся в прежнем объеме прием наркотических средств, отказ пациента от послеоперационной детоксикации
- Невозможность коррекции послеоперационного сахарного диабета по причине ожидаемого плохого сотрудничества пациента
- Обструкция места слияния верхней брыжеечной и воротной вены с легкой или умеренной портальной гипертензией.

г) Другие соображения:
- Наличие «маленького» панкреатического протока (<3-4 мм) в головке, теле или хвосте поджелудочной железы не является противопоказанием.
- Протоки в головке поджелудочной железы (теле или хвосте) либо резецированы, либо вскрыты, в результате чего давление в них уменьшено; тощекишечную петлю по Ру можно пришить к капсуле поджелудочной железы.

д) Послеоперационный период:
- Послеоперационное наблюдение в отделении интенсивной терапии требуется редко и зависит от внепанкреатических сопутствующих заболеваний
- Тщательный мониторинг жизненно важных функций, водно-солевого баланса и уровня сывороточной глюкозы
- Временная назогастральная декомпрессия
- Аналоги соматостатина не рекомендуются.

е) Местные послеоперационные осложнения:

1. Ближайшие:
- Подтекание панкреатического сока: асцит, свищ, местное скопление
- Желчеистечение (нечасто)
- Механическая желтуха (например, вследствие хирургического повреждения общего желчного протока или послеоперационного воспаления и отека) (нечасто)
- Несостоятельность тощекишечного анастомоза
- Внутрибрюшное кровотечение
- При подтекании панкреатического сока:
- Полное парентеральное питание и покой кишечника; в большинстве случаев подтекание прекращается спонтанно
- Чрескожное дренирование скоплений жидкости под КТ-контролем
- При сепсисе может быть показана повторная операция

2. Отдаленные:
- Псевдокиста
- Желчная стриктура
- Рецидив боли
- Недостаточность экзокринной и/или эндокринной функции поджелудочной железы

- Рекомендуем следующую статью "Операция Фрея (местная резекция головки поджелудочной железы с продольной панкреатикоеюностомией): этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.2.2020

Ваши замечания и вопросы: