Некрэктомия поджелудочной железы: показания, противопоказания

Тяжелый острый панкреатит остается опасным для жизни заболеванием.

Первая фаза (примерно 10-14 дней) характеризуется образованием панкреатического и парапанкреатического некроза, а также развитием синдрома системного воспалительного ответа. Этот системный ответ на воспаление/некроз поджелудочной железы вызывает раннюю органную недостаточность, которая требует интенсивной терапии.

Во второй фазе (через 2 недели) основной причиной осложнений и летальных исходов является суперинфекция в зоне некроза с развитием септической полиорганной недостаточности. В последние два десятилетия в лечении панкреонекроза был достигнут значительный прогресс, а с повышением эффективности интенсивной терапии стала прослеживаться всеобщая тенденция к более консервативной стратегии, когда к оперативному лечению прибегают преимущественно при местных и общих проявлениях инфекционного процесса в зоне некроза, и гораздо реже - при стерильном некрозе.

В настоящее время септические осложнения, вызываемые панкреатической инфекцией, обусловливают 80 % летальных исходов, и по этой причине инфицирование некротизированных панкреатических и перипанкреатических тканей обычно остается абсолютным показанием к тому или иному виду оперативного вмешательства.

Задачами хирургической некрэктомии являются удаление некротизированных и инфицированных тканей при минимальной травматизации жизнеспособных тканей. Помимо этого, каждая описанная ниже техника преследует цель минимизации объемов экссудата и вышедшего за пределы железы экзокринного секрета, так как отсутствие дренирования неизменно приводит к развитию инфекции.

В отдельных статьях на сайте обсуждаются четыре вида хирургической техники некрэктомии и дренирования. Все они имеют одну окончательную цель - полное удаление некротизированных тканей, но достигают этой цели различными способами. Несомненно, в каждом конкретном случае должен быть избран наилучший лечебный подход, передней и средней кишки.

а) Показания для некрэктомии:
- Панкреатический и/или перипанкреатический некроз (на основании динамического КТ-сканирования с контрастным усиленнием), осложненный инфицированием (культура, полученная при тонкоигольной аспирации или наличие внепросветного забрюшинного газа).
- Стерильный некроз с прогрессирующим клиническим ухудшением, несмотря на интенсивное медикаментозное лечение; однако, агрессивный хирургический подход без объективных данных об инфицировании спорен.
- Сроки: некрэктомию следует предпринимать как можно позднее, когда некротический процесс прекратился, жизнеспособные и нежизнеспособные ткани хорошо разграничены, а инфицированные некротические массы более организованы и «отгорожены».
- Оперативная некрэктомия позднее 3-4 недель от начала заболевания при отсутствии улучшений и невозможности приема пищи в случаях доказанного «стерильного некроза» остается спорной: есть мнение, что некрэктомия ускоряет выздоровление; с другой стороны - неоперативное лечение более безопасно.
- Массивное кровотечение или перфорация ободочной или 12-перстной кишки.

б) Противопоказания для некрэктомии:
- Панкреатический и/или перипанкреатический некроз без признаков инфекции или клинического ухудшения.
- Ранняя операция (в пределах 1 недели от начала развития острого панкреатита) до того, как купирован синдром системного воспалительного ответа (ССВО) и все еще требуется интенсивное консервативное лечение. Гемодинамическая и метаболическая нестабильность в ранние сроки после некроза поджелудочной железы является следствием ССВО, а не бактериального сепсиса.

в) Предоперационные исследования и подготовка к операции:
- Острый панкреатит диагностируется путем исключения других хирургических состояний на основании анамнеза, клинических и биохимических данных.
- Оценка тяжести и постоянное наблюдение в отделении интенсивной терапии (шкала АРАСНЕ-II).
- Лабораторные исследования - клинический анализ крови и электролиты, печеночные пробы и гемостаз; в некоторых клиниках исследуют С-реактивный белок как диагностический/прогностический критерий.
- Восстановление сердечной, легочной функции и метаболизма; интенсивное лечение ССВО в течение первых 10-14 дней острого панкреатита.
- КТ-сканирование с контрастным усилением примерно через 1 неделю после начала острого панкреатита для оценки наличия и распространенности некроза, а также внепросветного забрюшинного газа.
- Раннее «профилактическое» назначение соответствующих антибиотиков (Имипенем) для предотвращения панкреатической суперинфекции из кишечника одобряется большинством, но далеко не всеми хирургами; целесообразен пероральный прием противогрибковых препаратов.
- Парентеральное питание с ранним переходом к зондовому тощекишечному питанию (через назоеюнальный зонд, конец которого находится дистальнее четвертого отдела 12-перстной кишки); эффективно внутрижелудочное питание.
- При тяжелом желчнокаменном панкреатите, если имеется холедохолитиаз, ранняя эндоскопическая сфинктеротомия и удаление конкрементов уменьшает осложнения и летальность.
- Предоперационная КТ служит «дорожной картой» при планировании некрэктомии, помогая выявить все скопления жидкости в отдаленных от поджелудочной железы областях, особенно в околоободочной и паранефральной зонах.

г) Послеоперационный период:
- Постоянный гемодинамический и дыхательный мониторинг в отделении интенсивной терапии
- Соответствующая антимикробная и противогрибковая терапия на основании микробиологических данных
- Парентеральное питание или, предпочтительнее, элементное энтеральное питание, особенно при распространенном некрозе паренхимы поджелудочной железы.

д) Местные послеоперационные осложнения:
1. Ближайшие:
- Панкреатические и желудочно-кишечные свищи
- Рецидивирующие перипанкреатические абсцессы
- Некроз ободочной кишки - абсцесс/свищ
- Внутрибрюшное кровотечение
- Септический синдром
- Раневая инфекция
2. Отдаленные:
- Эндокринная недостаточность поджелудочной железы
- Экзокринная недостаточность поджелудочной железы
- Послеоперационная грыжа
- Псевдокиста (редко); если формируется, то обычно является следствием изолированного остатка жидкости или синдрома отключенного протока при полном некрозе перешейка поджелудочной железы
- Рецидивирующий панкреатит (редко)

- Рекомендуем следующую статью "Открытая некрэктомия поджелудочной железы с закрытым послеоперационным лаважем: этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.2.2020

Ваши замечания и вопросы: