1. Организация операционной/расположение троакаров. Пациент находится под общим обезболиванием с оротрахеальной интубацией. Вводится назогастральный зонд и урологический катетер Фолея. С профилактической целью парентерально вводится антибиотик.

Пациент укладывается в литотомическое положение с подкладкой под левым боком (подъем на 45°).

Хирург становится между ног пациента, первый ассистент - справа от пациента, операционная сестра - слева от пациента.

У каждого плеча пациента устанавливается по монитору.

Используется техника с пятью троакарами (10-мм троакар в пупочной области для 10-мм 30° лапароскопа); размер и положение других четырех троакаров варьируют в зависимости от комплекции пациента; для введения сшивающего аппарата используется 12-мм троакар, установленный по левой среднеключичной линии.

2. Экспозиция и мобилизация поджелудочной железы. Для исключения местного или отдаленного распространения опухоли выполняется диагностическая лапароскопия.

Для достижения наилучшей экспозиции стол поворачивается/наклоняется в обратное положение Тренделенбурга с подъемом левой стороны, и тонкая кишка отодвигается из операционного поля.

Полость малого сальника достигается путем широкого рассечения желудочно-ободочной связки ниже желудочно-сальниковой аркады ультразвуковым скальпелем (Ultracision, United StatesSurgical Со., СТ) или электротермическим биполярным устройством для «заваривания» сосудов (LigaSure Lap, Tyco Healthcare, СО). Селезеночный изгиб ободочной кишки мобилизуется вниз для обнажения хвоста поджелудочной железы; если требуется дальнейшая экспозиция, то пересекаются короткие желудочные сосуды.

Забрюшинное пространство открывается вдоль верхнего и нижнего края тела и хвоста поджелудочной железы, брыжеечные сосуды выделяются у крючковидного отростка, селезеночная артерия - у верхнего края железы.

3. Ультрасонография. Обычно выполняется эндоскопическая ультрасонография; цель исследования заключается в обнаружении опухоли, определении краев резекции, исключении вторичных поражений (как печеночных, так и панкреатических) и выявлении взаимоотношений с крупными сосудами и панкреатическим протоком.

Ультразвуковой датчик проводится в 10-мм троакар; для максимального контакта с поверхностью его конец можно изогнуть. При небольших очагах, для улучшения условий сканирования, между датчиком и тканью железы размещается баллончик с водой.

Идеальным методом лечения является энуклеация; однако при больших или глубоких, а также расположенных слишком близко к крупным сосудам или панкреатическому протоку опухолях, предпочтительна резекция хвоста поджелудочной железы со спленэктомией или без нее.

4. Энуклеация опухоли поджелудочной железы. Производится круговая панкреатотомия на расстоянии нескольких миллиметров от края опухоли.

Для отделения опухоли от нормальной паренхимы используется ультразвуковой скальпель.

По мере продвижения диссекции вглубь, небольшие сосуды каутеризируются или завариваются с помощью ультразвуковой энергии.

Кровь из области операционного поля удаляется с помощью канюли для аспирации-ирригации; если возникает кровотечение, его источник на несколько минут придавливается.

5. Энуклеация опухоли поджелудочной железы. Питающие опухоль сосуды большего размера перекрываются 5- или 10-мм сосудистыми клипсами.

Резецированная опухоль помещается в контейнер и извлекается через 12-мм троакар.

Срочное гистологическое исследование позволяет уточнить диагноз и оценить края резекции. До и после резекции инсулиномы определяется уровень инсулина.

6. Гемостаз и дренаж. Ложе опухоли покрывается фибриновым клеем для предотвращения подтекания панкреатического сока.

В сальниковой сумке у места энуклеации оставляется активный дренаж.

а) Послеоперационные исследования:
- Мониторинг уровня глюкозы в течение 24 ч (при инсулиноме).
- Глюкоза плазмы каждые 6-8 ч на протяжении 48 ч, затем дважды в день, пока не возобновится обычное питание (при инсулиноме).
- Через день клинический анализ крови, электролиты, амилаза.
- Если отделяемое по дренажу становится мутным, определите активность амилазы.

б) Местные послеоперационные осложнения:

1. Ближайшие:
- Подтекание панкреатического сока
- Острый панкреатит
- Кровотечение
- Внутрибрюшной абсцесс
- Раневая инфекция
- Упорная гипогликемия, гипергастринемия

2. Отдаленные:
- Хронический наружный панкреатический свищ
- Панкреатический асцит (внутренний свищ)
- Псевдокиста поджелудочной железы
- Сахарный диабет
- Рецидивирующая пептическая язва (при гастриноме)
- Рецидив гипогликемии вследствие пропущенной инсулиномы, нераспознанная искусственная гипогликемия, гиперплазия островков поджелудочной железы, синдром множественных эндокринных опухолей

в) Советы опытного хирурга:
- Для глубокой диссекции между поджелудочной железой и инсулиномой может быть очень удобен 5-мм электрохирургический крючок.
- Проводите энуклеацию под контролем ультразвука.
- Если энуклеацию выполнить трудно, проведите лапароскопическую или открытую дистальную резекцию поджелудочной железы.
- Клипируйте паренхиму поджелудочной железы на протяжении 1 см в глубине разреза, это поможет перекрыть сосуды, питающие опухоль сзади и, возможно, закрыть мелкие панкреатические протоки.

- Рекомендуем следующую статью "Трансдуоденальная резекция периампулярных ворсинчатых новообразований поджелудочной железы: показания, противопоказания, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.2.2020