Пересадка поджелудочной железы: показания, противопоказания, этапы

Цель пересадки поджелудочной железы состоит в восстановлении нормального уровня глюкозы крови и в попытке остановить патологические изменения сосудов при диабете, то есть воздействовать на микроангиопатию и, возможно, остановить развитие почечных, офтальмологических и неврологических осложнений микроангиопатии. Пересадка поджелудочной железы может быть выполнена либо симультанно, либо (иногда) после предшествующей пересадки почки, либо (реже) как первичная изолированная операция.

Оперативная техника пересадки железы эволюционировала от сегментарной до полной (панкреатодуоденальной) трансплантации. Кроме этого, первоначально предложенное дренирование экзокринного секрета поджелудочной железы в желчный пузырь было заменено кишечным дренированием. Во многих клинических центрах было показано, что отведение панкреатического сока в кишку безопасно и эффективно, и дренирование в желчный пузырь стало применяться значительно реже. Вопрос о преимуществе венозного оттока в воротную вену перед оттоком в нижнюю полую вену (системным) остается нерешенным, здесь будут описаны обе методики.

а) Показания к пересадке поджелудочной железы:
- Сахарный диабет I типа

б) Показания к симультанной трансплантации поджелудочной железы и почки:
- Диабетическая нефропатия
- Терминальная стадия почечной недостаточности

в) Показания к пересадке поджелудочной железы после пересадки почки:
- Функционирующий трансплантат почки

г) Показания к изолированной пересадке поджелудочной железы (тяжелые осложнения диабета):
- Нестабильность гликемии - нестабильный инсулинозависимый диабет
- Прогрессирующая ретинопатия
- Прогрессирующая нейропатия

д) Противопоказания:
- Сопутствующий рак (включая плоскоклеточный или базально-клеточный рак кожи)
- Тяжелая инфекция
- Психическое заболевание (психоз)
- Периферическая артериопатия с инфекцией
- Симптоматическая ишемическая болезнь сердца

е) Предоперационные исследования и подготовка к операции:
- Обычное обследование для трансплантации с соответствующей проверкой сывороточной совместимости
- Оценка почечной функции, если пациент не находится на предоперационном гемодиализе
- Клиническое исследование сердечно-сосудистой системы с уточняющими исследованиями, при необходимости
- Исключение сопутствующей инфекции

ж) Операция:

1. Подготовка на препаровочном столе. Мы предпочитаем полную подготовку поджелудочной железы для трансплантации во время холодной ишемии. Вся соединительная ткань вокруг железы пересекается по ее краю после перевязки шелковыми лигатурами 2-0 или 4-0. Селезенка резецируется, селезеночные сосуды тщательно перевязываются шелком 0. Верхняя брыжеечная артерия и вена пересекаются одним из двух способов: либо сосудистым сшивающим аппаратом рядом с поджелудочной железой, либо после перевязки шелком 0 и обшивания непрерывным полипропиленовым швом. 12-сантиметровый участок двенадцатиперстной кишки, включающий место впадения панкреатического протока, отсекается желудочно-кишечным сшивающим аппаратом.

Линии скобочного шва обшиваются для гемостаза непрерывным рассасывающимся швом. Воротная вена при заборе обычно оставляется короткой; это позволяет наложить очень короткий воротный анастомоз, что снижает риск венозного тромбоза. Брыжеечная и селезеночная артерии соединяются Y-образным трансплантатом из бифуркации подвздошной артерии донора с помощью непрерывного шва из полипропилена 6-0. Теперь препарат готов для имплантации.

Пересадка поджелудочной железы

2. Доступ в забрюшинное пространство для портокавального анастомоза осуществляется через срединный разрез. Экспозиции помогает введение ретракторов Omni-Tract или Octopus. Слепая и восходящая ободочная кишка мобилизуются медиально для обнажения нижней полой вены. Следует соблюдать осторожность, чтобы избежать повреждения правого мочеточника, который может пересекать подвздошные сосуды с правой стороны на разных уровнях, или у бифуркации полой вены, или латеральнее. Мочеточник отводится латерально.

При подготовке полой вены к анастомозу (длина сегмента ~5 см), хирург должен помнить о крестцовых венах, которые расположены сзади, обычно тотчас выше бифуркации подвздошных сосудов. Правая общая подвздошная артерия подготавливается аналогичным образом. Для того чтобы избежать образования лимфоцеле, лимфатические сосуды следует перевязать.

Пересадка поджелудочной железы

3. Венозный анастомоз (А-1, А-2). Для венозного анастомоза на полую вену накладывается сосудистый зажим Са-тинского. Тип используемого на общей подвздошной артерии зажима зависит от места наложения анастомоза и наличия/отсутствия атеросклероза - это либо зажим Сатинского, либо два изогнутых под прямым углом сосудистых зажима.

Для создания задней стенки венозного анастомоза, нижняя полая вена вскрывается продольно на протяжении 20-30 мм, в соответствии с диаметром воротной вены трансплантата. Шов-держалка с левой стороны открытой полой вены поможет достичь максимальной экспозиции. После промывания просвета гепарином/физио-логическим раствором непрерывный шов полипропиленовой нитью 6-0 начинается с правой стороны полой вены и накладывается вдоль всей ее задней полуокружности. Для воротно-брыжеечного венозного анастомоза используется такая же техника.

Затем, таким же непрерывным швом, формируется передняя стенка анастомоза, при этом важно не захватить в передний шов заднюю стенку. Перед завершением анастомоза затягиванием двух концов шва, на воротную вену накладывается зажим типа «бульдог», и анастомоз проверяется наполнением и растяжением полой и воротной вены гепарином/физиологическим раствором. Этот зажим должен оставаться на месте и после того, как будет снят сосудистый зажим с полой вены.

Пересадка поджелудочной железы

4. Артериальный анастомоз. Вскрывается правая общая подвздошная артерия, и резецируется участок, соответствующий диаметру артерии трансплантата. Сосудистый анастомоз выполняется двумя непрерывными швами из полипропилена 6-0. На артерию трансплантата накладывается сосудистый зажим, и анастомоз заполняется гепарином/физиологическим раствором.

После проверки состоятельности артериального анастомоза трансплантат поджелудочной железы готов к восстановлению кровотока. Сначала снимается венозный зажим, а затем артериальный. Анестезиолог должен быть предупрежден о возможном нарушении ритма сердца или гипотензии при включении трансплантата в кровоток. Также при реперфузии нередко начинается кровотечение из мелких сосудов, которые не были перевязаны во время подготовки трансплантата; необходим тщательный гемостаз.

Пересадка поджелудочной железы

5. Воротно-брыжеечный анастомоз. Чтобы уменьшить риск венозного тромбоза, венозный анастомоз по возможности должен выполняться без дополнительной вставки венозного трансплантата. Для этой процедуры ободочная кишка не мобилизуется. Тонкая кишка отводится влево, и каудальнее брыжейки поперечно-ободочной кишки обнаруживается верхняя брыжеечная вена. Чтобы лучше управлять веной при размещении трансплантата поджелудочной железы, на 20 мм латеральнее нее выполняется разрез. Венозный анастомоз накладывается с использованием описанной выше техники. При подготовке к наложению артериального анастомоза, медиальнее подвздошно-ободочной артерии через брыжейку пальпируется общая подвздошная артерия, для обнажения которой брыжейка рассекается на протяжении 4-5 см. Анастомоз выполняется через брыжейку вышеописанным образом.

Этот подход ускоряет операцию и позволяет избежать полной мобилизации восходящей ободочной кишки. Забрюшинное пространство не вскрывается, что снижает риск послеоперационного кровотечения. Какой венозный дренаж лучше, воротно-брыжеечный или системный венозный, все еще обсуждается.

Пересадка поджелудочной железы

6. Дуоденоеюностомия (А-1, А-2). Отведение экзокринного секрета трансплантата поджелудочной железы остается главной неразрешенной проблемой. Для дуоденоеюностомии «бок в бок» выбирается участок тощей кишки, расположенный на 40-50 см дистальнее связки Трейтца. При создании воротно-брыжеечного венозного дренажа весь трансплантат располагается внутрибрюшинно. Длина анастомоза должна составлять не менее 30-50 мм. Предпочтителен двухрядный анастомоз с внутренним швом из непрерывной рассасывающейся нити 4-0, захватывающим все слои кишечной стенки. Наружный ряд выполняется отдельными серозно-мышечными швами из шелка 0.

Второй ряд дуоденального анастомоза: после наложения первого ряда непрерывным швом, отдельными шелковыми швами выполняется второй ряд. В качестве альтернативы, второй ряд может быть также непрерывным.

Пересадка поджелудочной железы

7. Дренаж и фиксация двенадцатиперстной кишки. Вдоль трансплантата поджелудочной железы укладывается активный дренаж 18 Fr. Слепая кишка обычно подвешивается или выводится забрюшинно непрерывным или отдельными полипропиленовыми швами, чтобы в дальнейшем избежать ее заворота. При воротно-брыжеечном венозном дренаже в такой боковой фиксации нет необходимости.

Если планируется симультанная пересадка почки, то для трансперитонеального обнажения подвздошных сосудов может использоваться тот же доступ, либо выполняется отдельный контралатеральный забрюшинный доступ.

Пересадка поджелудочной железы

ж) Послеоперационные исследования. Интраоперационный мониторинг гликемии обычно свидетельствует о нормализации уровня глюкозы без дополнительной инсулинотерапии в течение 1-2 часов после реперфузии трансплантата.
- Тщательное послеоперационное наблюдение в отделении интенсивной терапии
- Ежедневное исследование гемоглобина и функции почек
- Определение уровня глюкозы крови каждые 4 часа

з) Местные послеоперационные осложнения:

1. Ближайшие:
- Послеоперационное кровотечение
- Несостоятельность анастомоза двенадцатиперстной кишки
- Асцит (исключить панкреатический асцит/несостоятельность анастомоза)
- Тромбоз воротной вены трансплантата
- Гипогликемия
- Острое отторжение
- Панкреатит

2. Отдаленные:
- Хроническое отторжение поджелудочной железы
- Спаечная тонкокишечная непроходимость

и) Советы опытного хирурга:
- Если возможно, не используйте венозный трансплантат на донорской воротной вене.
- Для предотвращения отсроченного кровотечения в течение первых 2 часов после реперфузии необходим тщательный гемостаз в конце операции.
- В месте отведения экзокринного секрета натяжения тканей быть не должно; дренажный катетер не следует подводить через анастомоз (профилактика эрозии).

- Рекомендуем следующую статью "Проксимальная резекция поджелудочной железы при хроническом панкреатите: показания, противопоказания, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.2.2020

Ваши замечания и вопросы: