1. Первое базовое правило
2. Второе базовое правило
3. Третье и четвертое базовые правила
4. Пятое базовое правило
5. Шестое базовое правило
6. Седьмое базовое правило
7. Список использованной литературы

В каждом конкретном клиническом случае при планировании лечения нужно учитывать определенные базовые правила, которые позволяют проанализировать возможность установки имплантатов для дополнительной опоры ортопедической конструкции. Они достаточно строги при восстановлении нескольких зубов на имплантатах при частичной потере зубов и менее строги при восстановлении всех зубов челюсти при имплантации all on 8 - протезе с опорой на 8 имплантатах.

Эти правила справедливы как при наличии пародонтита, так и при его отсутствии. В большинстве случаев протезирования с опорой на имплантаты рекомендуется соблюдать семь правил, которые обсуждаются ниже. Кроме того, учитывают возможность установки имплантатов в имеющуюся кость или необходимость увеличения объема костной ткани.

При планировании имплантации соотношение между возможным риском и потенциальными преимуществами должно быть благоприятным, однако в указанных правилах не принимается во внимание межальвеолярное расстояние, которое часто определяет выбор между изготовлением несъемного и съемного протезов.

Назовем семь основных правил протезирования с опорой на имплантаты.

1. При планировании следует учитывать индивидуальный статус пациента (например, насколько он готов к инвазивному лечению и степень его сотрудничества).
2. По возможности, нужно стремиться к сохранению здоровых твердых тканей зуба.
3. Несъемные протезы должны быть как можно менее протяженными.
4. Зубы с сомнительным прогнозом не должны участвовать в опоре протяженных несъемных протезов (более трех единиц).
5. Зубной ряд целесообразно восстанавливать до первых моляров включительно во всех квадрантах (за исключением случаев, когда пациент удовлетворен укороченным зубным рядом).
6. При планировании изготовления съемного протеза зубы с сомнительным прогнозом можно использовать для его ретенции, при условии успешного пародонтологического лечения.
7. Пациент должен быть готов к участию в программе поддерживающей терапии.

1. Первое базовое правило. В ходе всего лечения необходимо регулярно проверять состояние здоровья пациента и другие факторы относительно исходного индивидуального статуса. При обнаружении значительных отклонений может потребоваться коррекция плана терапии. В отдельной статье на сайте обсуждается взаимосвязь между статусом пациента и планированием протезирования - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.

Очень важно обращать внимание на такие факторы риска, как курение или неудовлетворительная гигиена полости рта. Без улучшения последней план терапии может быть пересмотрен в пользу отказа от имплантации. Такое лечение сопряжено со значительными затратами времени, сил и средств, а также дискомфортом, что требует ответственного отношения пациента к своему состоянию.

Как известно, при развитии осложнений (утрата имплантата, периимплантит) в результате недостаточной эффективности гигиенических мероприятий пациенты крайне редко готовы взять на себя личную ответственность за это. В подобных случаях неудовлетворенными оказываются все участники и для нормализации отношений между врачом и пациентом требуются большие усилия, поэтому может быть предпочтительнее отказаться от использования имплантатов.

2. Второе базовое правило. Современные адгезивные технологии и практика изготовления протезов с опорой на имплантаты снижают необходимость и объем препарирования зубов. Надежная адгезивная фиксация реставраций позволяет ограничить объем иссечения твердых тканей границами дефекта, а замещение утраченных зубов с помощью имплантатов дает возможность избежать препарирования прилегающих зубов.

Кроме того, оба варианта снижают размер реставраций и протяженность ортопедических конструкций. По некоторым данным, препарирование зуба под искусственную коронку сопровождается иссечением 63-74% объема твердых тканей его коронковой части, что само по себе повышает риск поражения пульпы в долгосрочной перспективе.

Известно, что при отсутствии реставраций зубов, прилегающих к замещаемому переднему зубу, во избежание их препарирования предпочтительнее использовать имплантат (рис. 1-3) или мостовидный протез с адгезивной фиксацией (рис. 4-6). При замещении жевательных зубов целесообразна установка имплантата (рис. 7-9) или цельнокерамического протеза с опорными вкладками и оксидциркониевым каркасом (рис. 10-12).

В настоящее время, тем не менее, эффективность таких протезов с опорой на вкладки ограничивается двухлетними наблюдениями.

При устранении относительно протяженных или концевых дефектов зубного ряда ортопедические возможности суживаются до протезов с опорой на имплантаты. В качестве альтернативы, при необходимости восстановления зуба или зубов, ограничивающих подобные дефекты, допускается изготовление конструкций с сочетанной опорой на зубы и имплантаты (рис. 13-15).

3. Третье и четвертое базовые правила. Нередко при планировании ортопедического лечения стоматолог сталкивается с дилеммой относительно использования в качестве опоры зубов с утраченной пародонтальной поддержкой (от 50 до 75%), состояние которых, однако, было стабилизировано при адекватной терапии. Как известно, долгосрочный прогноз таких зубов остается неблагоприятным.

Обычно сохранение зубов в подобной ситуации возможно, если они не являются наиболее дистальными и не прилегают к участкам адентии, а также не должны служить опорой ортопедической конструкции. Напротив, как только такая необходимость возникает, возрастает стоимость протезирования и повышается вероятность утраты зуба, а с ним и протеза. И стоматолог, и пациент должны четко понимать степень затрат и осознавать риск неудачи.

Помимо значительного увеличения нагрузки на зубы с поврежденным пародонтом (например, при использовании их для опоры несъемного протеза) они часто подвергаются избыточному препарированию из-за увеличения высоты клинической коронки, что еще больше повышает риск перелома зуба и повреждения пульпы. Логично предположить, что имплантаты могут быть использованы для разрывания описанного порочного круга. Установка имплантатов в стратегически предпочтительном положении позволяет уменьшить протяженность протезов и избежать необходимости препарирования зубов с утраченной пародонтальной поддержкой.

В следующем клиническом примере теоретически можно было изготовить несъемный протез протяженностью от зуба 17 до зуба 27 (рис. 16). Такой протез мог быть разделен между зубами 11 и 21 или 23 и 24, однако при этом проблема заключалась бы в зубе 15. Несмотря на стабилизацию состояния и уменьшение глубины зубодесневой борозды до 2-3 мм, у этого зуба отмечается утрата более половины пародонтальной поддержки и подвижность I-II степени, что указывает на его сомнительный прогноз. Кроме того, зубы 11 и 21 уже имеют объемные реставрации и керамические штифты, а значит, их структурная целостность в значительной степени нарушена.

Напротив, зуб 27 был восстановлен с помощью адекватной реставрации, замена которой не требуется (в противном случае нарушалось бы второе базовое правило). В первом квадранте установка имплантата в области зуба 14 позволяет изготовить два несъемных трехзвенных протеза и одиночную коронку с опорой на имплантат. Создания протяженного несъемного протеза и препарирования зуба 27 можно избежать, установив 2 имплантата в области зубов 25 и 26 (рис. 17). В этом случае изготовили цельнокерамические коронки и протезы с оксидциркониевыми каркасами (рис. 18 и 19).

Несъемный протез с опорой на зубы 15 и 17, первый из которых имеет неблагоприятный прогноз, ассоциируется с приемлемым риском, поскольку в случае утраты зуба 15 можно будет ограничиться установкой 1 имплантата и заменой относительно короткого протеза. Описанный подход соответствует всем основным правилам (рис. 20).

В другом клиническом примере за стоматологической помощью обратился пациент 70 лет, неудовлетворительно проводящий самостоятельную гигиену полости рта (рис. 21-23). Помимо безнадежного прогноза зубов и имплантатов на верхней челюсти (17, 16, 14, 25, 26, 27) в переднем отделе зубного ряда отмечалась крайне неблагоприятная ситуация. На этапе пародонтологического лечения удалось значительно повысить степень сотрудничества пациента и стабилизировать состояние передних зубов верхней челюсти (с 13 по 23). Зубы и имплантаты с безнадежным прогнозом удалили. Сохраненные зубы шинировали и провели повторную оценку пародонтологического статуса.

Глубина зондирования не превышала 2-4 мм, хотя в области некоторых зубов отмечалась выраженная утрата пародонтальной поддержки. К планированию имплантологического лечения приступили, только убедившись в возросшем качестве самостоятельной гигиены полости рта пациента. Он был готов приложить все необходимые усилия для сохранения собственных зубов и продемонстрировал возможность адекватного ухода за полостью рта. Отметим, что пациент настаивал на изготовлении несъемных протезов. После синус-лифтинга установили имплантаты в области жевательных зубов 14, 15 и 16, а также 25 и 26 (рис. 24).

По завершении остеоинтеграции фиксировали протезы (рис. 25-28). Для дополнительной стабилизации зубы с 13 по 23 шинировали с помощью стекловолоконной ленты Ribbond. Сеансы поддерживающей терапии и профессиональной гигиены проводили каждые 6 недель. Адекватный уход способствовал снижению риска утраты зубов и развития периимплантита. Пациент был проинформирован о сомнительном прогнозе передних зубов верхней челюсти и необходимости имплантации в случае их утраты. Через 1 год после протезирования ситуация оставалась стабильной (рис. 29).

4. Пятое базовое правило. При планировании имплантологического лечения очень важно определить, сколько жевательных зубов следует восстановить. С точки зрения жевательной функции 100%-ная эффективность обеспечивается при протяженности зубного ряда до вторых моляров включительно. Если зубной ряд ограничивается первыми молярами, эффективность жевания снижается до 75%, однако субъективно составляет 90%. При отсутствии моляров объективно утрачивается 50% жевательной способности, но субъективно сохраняется 80% функции.

В настоящее время нет научных подтверждений причинно-следственной связи между жевательной миоартропатией (височно-нижнечелюстная дисфункция) и укорочением зубного ряда до первых или вторых моляров.

Таким образом, при планировании имплантологического лечения в большинстве случаев можно ограничить восстановление зубного ряда первыми молярами, если только антагонирующие вторые моляры не требуют окклюзионной поддержки. Кроме того, концепция укороченного зубного ряда до вторых премоляров может быть рекомендована пожилым пациентам. Эффективность такого подхода в данной группе подтверждена многими долгосрочными исследованиями.

Нужно также отметить, что в возможности адаптации пациентов к укорочению зубного ряда можно убедиться на этапе временных протезов, и многие пациенты находят для себя это решение оптимальным. Более того, при необходимости в дистальных отделах имплантаты можно будет установить позднее.

5. Шестое базовое правило. При отсутствии нескольких зубов и наличии многих зубов с сомнительным прогнозом ситуация значительно осложняется. В подобных случаях нередко показано удаление остальных зубов и изготовление полного протеза с опорой только на имплантаты, что предполагает возможность использования целого ряда конструкций (от 4 до 6 на верхней челюсти и от 2 до 4 на нижней). Тем не менее для сохранения зубов существуют определенные причины.

Во-первых, наличие зубов предотвращает резорбцию альвеолярного гребня и обеспечивает высокую степень тактильной чувствительности благодаря рецепторам периодонтальной связки.89 При отсутствии зубов тактильная чувствительность при протезировании с опорой только на имплантаты значительно ниже. Во-вторых, нельзя недооценивать положительный психологический эффект осознания пациентом того, что он не является беззубым.

С медицинской и экономической точек зрения может быть целесообразно сохранить зубы и установить меньшее число имплантатов на стратегически важных участках. Зубы и имплантаты могут использоваться для ретенции съемного протеза, что предполагает применение одинаковых или разных ретенционных элементов.

6. Седьмое базовое правило. Программа поддерживающей терапии должна учитывать индивидуальные особенности пациента. Сеансы профессиональной гигиены следует проводить регулярно и с достаточными интервалами.

- Рекомендуем ознакомиться далее "Этапы направленной костной регенерации (НКР) при дентальной имплантации - кратко основы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.4.2023