а) Обоснование. Костные трансплантаты, взятые у самого пациента, — золотой стандарт в реконструкции костной ткани. Аутогенные костные трансплантаты могут быть забраны на участках внутри ротовой полости (рис. 1) для небольших дефектов или на участках вне ротовой полости (свод черепа, гребень подвздошной кости, большеберцовая кость), если дефект более крупный.

Мы сосредоточимся на внутриротовых участках для взятия трансплантата, выполняемого под местной анестезией, то есть на подбородочном шве (подбородок; рис. 2), ретромолярной области нижней челюсти (ветвь; рис. 3) и бугристости верхней челюсти.

б) Результаты:

1. Наращивание кости. Во время процесса заживления блоковые костные трансплантаты обеспечивают матрицу для роста новой кости и одновременно подвергаются процессу резорбции. Резорбция проявляется сильнее всего в первый год после трансплантации и стабилизируется после одного года установки имплантата (Chiapasco et al., 2009).

2. Приживаемость имплантатов. Показатели приживаемости дентальных имплантатов, установленных в блоковые костные трансплантаты, ниже, чем у имплантатов, помещенных в собственную кость. Кроме того, двухэтапный подход (установка имплантата после 4 мес заживления) связан с лучшими показателями приживаемости, чем одноэтапный (одновременная установка имплантатов).

Имплантаты с шероховатой поверхностью имеют лучшую приживаемость, чем имплантаты с неструктурированной поверхностью при установке в блоковые костные трансплантаты.

В специальной литературе этой проблеме уделено мало внимания.

в) Технология выполнения процедуры:

1. Предоперационное обследование. КЛКТ- или КТ-сканирование выполняют с целью четкой визуализации изменений альвеолярного гребня и исследования донорского участка.

2. Донорский участок. Формирование полнослойного лоскута с возможностью хорошей визуализации костной пластинки обязательно. Кость освобождают от всех мягких тканей (см. рис. 3, а), для улучшения кровоснабжения выполняют перфорации кортикальной пластинки.

3. Извлечение трансплантата. Кость извлекают с помощью ручной пилы, осциллирующей пилы или пьезоэлектрического хирургического устройства (см. рис. 3, б). Последнее устройство наиболее легкое в использовании и обеспечивает лучшую видимость. Рекомендовано извлекать достаточно костной ткани, чтобы полностью закрыть реципиентный участок с учетом резорбции трансплантата. Костную стружку собирают для заполнения свободного пространства. Рану в области донорского участка ушивают.

4. Адаптация трансплантата. Костный блок модифицируют, чтобы идеально подойти к реципиентному участку. При вертикальных дефектах часть костного блока помещают наверху гребня. Контактная поверхность между костным трансплантатом и реципиентным участком должна быть как можно более тесной.

5. Фиксация трансплантата. Костные блоки следует закреплять на реципиентном участке так, чтобы избегать какого-либо движения, способного помешать заживлению. Как правило, для фиксации костного трансплантата (см. рис. 3, в) используют титановые винты.

6. Дополнительные процедуры. Трансплантационные материалы можно использовать для заполнения свободных пространств и наращивания объема кости до требуемого предела. Рекомендовано применение резорбируемых мембран для предотвращения процесса резорбции и для закрепления трансплантационного материала (см. рис. 3, г).

Одновременное размещение имплантатов с блоковыми костными трансплантатами нежелательно.

7. Перекрытие раны мягкими тканями. Швы без какого-либо натяжения мягких тканей являются необходимым условием, чтобы избежать обнажения костного трансплантата и осложнений (см. рис. 3, д).

8. Операция второго этапа имплантации. Перед вторым этапом операции должно пройти 4-6 мес. Удаление фиксирующего винта и установку формирователя десны производят во время этого же вмешательства (см. рис. 3, е).

г) Преимущества. Трансплантация блоковых костных трансплантатов — относительно хорошо описанная в специальной литературе методика (за исключением верхнечелюстной бугристости), дающая предсказуемые результаты при горизонтальных поражениях. Как правило, фаза заживления проходит без происшествий и осложнений и позволяет устанавливать имплантаты в кости хорошего качества.

д) Недостатки. По сравнению с другими методами, наличие донорского участка (особенно вне ротовой полости) обусловливает большую вероятность инфицирования. Тем не менее биологические последствия ограничены извлечением трансплантата внутри ротовой полости, а именно участками ветви нижней челюсти.

Трансплантация костных блоков — технически тонкая методика при ограниченном объеме костной ткани (внутри ротовой полости).

Исправление вертикальных поражений демонстрирует плохо предсказуемые результаты и еще больше осложнений.

Процедура двухэтапная, а следовательно, длительная и предполагающая высокую финансовую стоимость.

е) Показания. Из-за отсутствия сравнительных исследований трудно выбрать конкретный метод, основываясь на научных данных. Однако ситуации, где объем кости недостаточен для обеспечения стабильности имплантата в остаточном гребне (выраженная горизонтальная или вертикальная резорбция) или установки имплантата в наилучшее положение (эстетика), выступают достаточными показаниями (Chen et al., 2009).

Забор трансплантата внутри ротовой полости рекомендован при небольших и умеренных дефектах, в то время как при обширных дефектах показан забор трансплантата вне ротовой полости (табл. 1).

Трансплантации костных блоков выполняют независимо от вида атрофии (горизонтальной, вертикальной или комбинации вертикальной и горизонтальной). Однако при горизонтальных атрофиях они наиболее эффективны.

ж) Осложнения:

1. Наращивание кости. При горизонтальных атрофиях блоковые костные трансплантаты обеспечивают более предсказуемое улучшение и меньшее количество осложнений по сравнению с методом НКР с использованием трансплантационных материалов. При вертикальных дефектах больше осложнений, чем при горизонтальных (Esposito et al., 2009).

2. Место забора трансплантата. Во время забора трансплантата на участке подбородочного симфиза может произойти повреждение резцового нерва, приводящее к постоянной парестезии нижнечелюстных фронтальных зубов (распространенность составляет 10%).

Осложнения, возникающие при операции на участке ветви нижней челюсти, встречаются редко.

Забор трансплантата на участке гребня подвздошной кости ассоциирован с послеоперационными болями и нарушением походки (распространенность составляет 2%), а также более высокой резорбцией самого трансплантата (губчатая кость).

з) Основные положения:
• Трансплантация костных блоков показана, когда стабилизация имплантата в правильном положении в собственной кости невозможна.
• Горизонтальное наращивание более предсказуемо, чем вертикальное.
• Использование дополнительных мембран и/или трансплантационного материала может предотвратить резорбцию трансплантата.
• Забор трансплантата внутри ротовой полости — наиболее эффективный метод в случае небольших или умеренных дефектов.
• При обширных дефектах стоит рассматривать забор трансплантационного материала вне ротовой полости.

- Рекомендуем ознакомиться далее "Методика расщепления альвеолярного гребня (расщепляющей остеотомии) наращивания кости челюсти - кратко основы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.4.2023