а) Обоснование. Мягкие ткани около имплантата отличаются от тканей пародонта по структуре (больше волокон коллагена, расположенных параллельно) и защитным свойствам (меньше клеток). Роль мягких тканей в успехе имплантации все же сомнительна.

Наличие кератинизированной десны не является существенным фактором для здоровья околоимплантатных тканей и приживаемости имплантата (Wennstrom et al., 1994), однако оно может облегчить контроль зубного налета, что является важнейшим условием долгосрочного успеха имплантации. Кроме того, качество и количество мягких тканей вокруг имплантата может влиять на эстетические результаты и их стабильность.

Методы наращивания мягких тканей направлены на создание оптимальной среды вокруг имплантатов, что бы улучшить прогноз имплантации и/или косметическое интегрирование протезов.

Однако следует отметить, что нижеследующие рекомендации в основном основаны на мнениях клиницистов, поскольку научные данные о показаниях или выборе метода лечения (Klinge and Flemmig, 2009) в литературе весьма ограничены.

Хотя мягкотканные трансплантаты могут улучшить толщину и эстетику мягких тканей (Esposito et al., 2012), научные данные о предельной стабильности околоимплантатной слизистой оболочки с течением времени оставляют желать лучшего (Rotundo et al., 2015). Кроме того, необходимо подтвердить влияние увеличения мягких тканей на уровень околоимплантатной кости.

б) Показания. Показания для применения методик по наращиванию мягких тканей можно разделить на три группы.

1. Наращивание кератинизированной ткани. Наращивание кератинизированной ткани необходимо, когда:
• уменьшенные высота (менее 2 мм) или ширина (менее 1 мм) кератинизированной ткани связаны с недостаточным контролем зубного налета;
• неглубокое преддверие не позволяет осуществлять процедуры гигиены полости рта изначально или после смещения тканей (костные регенеративные процедуры);
• количество мягких тканей слишком мало, чтобы обеспечить закрытие раны после увеличения кости.

2. Наращивание объема мягких тканей. Наращивание объема мягких тканей выполняют в следующих ситуациях:
• тонкий биотип, когда обязательна долгосрочная стабильность границ мягких тканей (эстетика);
• исправление дефекта гребня для улучшения дизайна протеза с эстетической точки зрения или контроля зубного налета (Seibert and Salama, 1996);
• первичное закрытие лунки после удаления зуба мягкотканым трансплантатом для сохранения альвеолярного гребня (рис. 1) или закрытие материала после НКР (Jung et al., 2004).

Решение о проведении наращивания мягких тканей основывается на оценке риска (приживаемость имплантата или эстетика) и травматичности операции. Эти два параметра необходимо оценить в начале лечения, так как дополнительная операция не всегда хорошо воспринимается пациентом.

в) Технология выполнения процедуры. Все описанные здесь методы (табл. 1) возникли в пародонтальной пластической хирургии (Bouchard et al., 2001).

Выбор методики зависит от количества остаточной кератинизированной десны и типа показаний. Первый вариант наименее инвазивен и ассоциирован с низким показателем осложнений.

1. Апикально расположенный лоскут — простая методика, которая может применяться при одновременной установке имплантата или при двухэтапном подходе. Начальный разрез смещают на язычную или нёбную поверхность для контроля полосы кератинизированной ткани в преддверии. Данный метод подходит для неэстетических областей. Выполняют его при ограниченном количестве кератинизированной десны в момент установки имплантата (одноэтапная имплантация) или при операции, состоящей из двух этапов.

2. Методы ротационного лоскута были разработаны для увеличения объема мягких тканей с эстетической целью (небольшие дефекты; Scharf and Tarnow, 1992) или для обеспечения адекватного покрытия после процедуры НКР. Манипуляции с тканями могут быть деликатными и требуют достаточного мастерства. Наличие ножки имплантата позволяет обеспечить хорошее сосудистое питание смещенной ткани.

3. Свободный десневой трансплантат способствует лучшему наращиванию кератинизированной ткани, чем все другие процедуры (Thoma et al., 2009). Эстетический результат обычно плохой, поэтому применение этой техники не рекомендовано в эстетических областях.

4. Аллогенный трансплантат, сублимированный кожный аллотрансплантат или бесклеточная матрица кожи могут быть альтернативой свободному десневому трансплантату для стабилизации тканей при меньшей заболеваемости. Описание клинической практики ограничено.

5. Субэпителиальный трансплантат соединительной ткани используется в случаях, когда требуется увеличение объема мягких тканей (Thoma et al., 2009), особенно в эстетических областях: тонкий биотип (рис. 1), закрытие постэкстракционной лунки или дефектов альвеолярного гребня (рис. 2). Объем субэпителиального трансплантата соединительной ткани ограничен анатомическими параметрами (донорский участок).

г) Подходящее время наращивания мягких тканей. С клинической точки зрения оценку состояния околоимплантатной слизистой оболочки следует проводить на каждом этапе лечения. Общий подход заключается в том, чтобы предотвратить потерю мягких тканей и ограничить количество операций.

1. Рецессия мягких тканей около имплантата. Ограниченные данные свидетельствуют об эстетическом улучшении или контроле налета после применения субэпителиального трансплантата соединительной ткани при мелких рецессиях околоимплантатных мягких тканей (Sculean et al., 2017; рис. 3).

2. Двухэтапная имплантация. Принятие решения о наращивании мягких тканей может происходить на втором этапе операции (за исключением эстетических случаев).

3. Одноэтапная имплантация. Качество мягких тканей должно быть соответствующим на момент установки имплантата. В аномальных случаях увеличение мягких тканей следует выполнять за 6 нед до установки имплантата.

4. Области наращивания костной ткани. Хорошая окружающая среда мягких тканей необходима для НКР и процедур увеличения кости. При малом количестве кератинизированной ткани наращивание мягких тканей можно выполнять за 6 нед до костной пластики для улучшения закрытия раны мягкими тканями.
Однако эта первая операция может нарушить кровоснабжение вследствие образования рубцовой ткани, поэтому она показана только в отдельных случаях.

5. Трудоемкие случаи в эстетически важных зонах. Поскольку в таких случаях может быть показано несколько процедур наращивания мягких тканей, их следует выполнять как можно скорее: во время удаления зуба (свободный десневой трансплантат; субэпителиальный трансплантат соединительной ткани), в момент установки имплантата (ротационный лоскут, субэпителиальный трансплантат соединительной ткани) или при двухэтапной операции (ротационный лоскут, субэпителиальный трансплантат соединительной ткани).

д) Основные положения:
• Кератинизированная слизистая оболочка вокруг имплантатов не является необходимым условием для их приживаемости, но в некоторых ситуациях может улучшить контроль зубного налета и эстетику.
• Форма лоскута должна сохранять кератинизированную десну вокруг имплантатов.
• В эстетической области золотым стандартом считается использование субэпителиального трансплантата соединительной ткани.

- Вернуться в оглавление раздела "Стоматология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.4.2023