а) Обоснование. Дистракционный остеогенез предполагает постепенное контролируемое смещение хирургически созданных фрагментов, которое приводит к одновременному увеличению объема мягких тканей и объема кости. Регенерационная полость, создаваемая смещением костного сегмента, постепенно заполняется незрелой некальцифицированной костью, которая кальцифицируется во время последующего периода регенерации.

Принципы дистракционного остеогенеза адаптированы для имплантационной хирургии с целью наращивания объема альвеолярной кости (Chin, 1999).

б) Инструменты и устройства. В продаже имеются различные дистракционные устройства (рис. 1). В основном устройство состоит из трех компонентов (рис. 2):
• винтовой стержень, который активирует устройство поворотом шестигранной головки;
• транспортная пластина, которая крепится к транспортному сегменту;
• стабилизирующая пластина, которая крепится к кости, граничащей с горизонтальной линией остеотомии.

в) Технология выполнения процедуры. Сегмент, который необходимо отвести, должен быть не менее 3 мм в высоту.
• Откидывание щечного полнослойного лоскута с надкостницей для обеспечения надлежащего визуального контроля гребня во время остеотомии.
• Тщательная адаптация фиксирующих пластин к кортикальной кости.
• Временная фиксация дистрактора в его планируемом положении путем самонарезных мини-винтов.
• Очерчивание места остеотомии с помощью небольшого круглого бора или пьезохирургического устройства.
• Удаление дистрактора.
• Остеотомии с использованием осциллирующей пилы или пьезохирургического устройства. Следует проявлять осторожность в том, чтобы распилы не выступали за пределы язычной кортикальной пластинки и надкостницы, которые являются единственным источником кровоснабжения альвеолярной части челюсти.
• Мобилизация транспортного сегмента путем размещения остеотома внутри линии остеотомии.
• Окончательная фиксация дистрактора. Пластинки крепят к кости с использованием самонарезающих микровинтов. Необходимо позаботиться о том, чтобы винтовой стержень не нарушал окклюзию.
• Временная активация дистрактора (завинчивание) для обеспечения мобильности транспортного сегмента и возвращение к его пассивному состоянию (выкручивание).
• Закрытие мягких тканей.
• Активация дистрактора через 4-8 дней. Обученный член семьи поворачивает винтовой стержень на 0,5 мм с интервалом в 12 ч с помощью гаечного ключа.
• Периапикальные рентгенограммы можно использовать для наблюдения за консолидацией и созреванием костной ткани в регенерационной полости.
• После периода консолидации (рис. 3) дистрактор удаляют; в это же время можно провести двухэтапную имплантацию. Рекомендован период остеоинтеграции от 4 до 6 мес.

г) Показания. Дистракционный остеогенез — технически сложная процедура, рекомендуемая только хорошо подготовленным хирургам (Chen et al., 2009).

Расширение происходит только в направлении перемещения. Недавно были предложены горизонтальные дистракторы, однако их эффективность до конца не подтверждена. Эта техника лучше работает на нижней челюсти, чем на верхней.

Альвеолярный дистракционный остеогенез способствует большему вертикальному увеличению кости, чем другие регенеративные методы (Esposito et al., 2009). Дистракционные методики, проводимые на альвеолярной кости, приводят к приросту кости в пределах 5-15 мм (Tonetti et al., 2008).

Этот метод дороже НКР и костной трансплантации, но позволяет сократить длительность лечения. В то же время при необходимости горизонтальное увеличение можно сочетать с другими методами. Эти условия делают применение методики альвеолярной дистракции менее надежным по сравнению с НКР и трансплантацией, которые позволяют проводить объемное наращивание кости.

д) Противопоказания:
• Недостаточное количество костной ткани для обеспечения подходящей фиксации пластин. Применение данной методики не показано при тяжелой атрофии нижней челюсти, когда есть риск повреждения нижнеальвеолярного нерва или перелома челюсти, а также при атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти.
• Наличие тонкой атрофированной кости.
• Отсутствие сотрудничества пациента во время процесса активации.

Тем не менее применение этой методики хорошо воспринимается пациентами (Allais et al., 2007).

е) Осложнения. Осложнения встречаются часто (27%), но полную безуспешность методики регистрируют только у 1,1% пациентов (Chiapasco et al., 2009). Коррекция с помощью ортопедических и ортодонтических устройств или применение методов увеличения объема кости часто необходимы для того, чтобы провести установку имплантатов.

Возможны следующие осложнения.

• Изменение дистракционного вектора. Это самое распространенное осложнение, встречаемое с частотой от 13 до 35,4% (Chiapasco et al., 2009). Во время дистракции фрагмент кости может наклониться вследствие смещения остеотомированного сегмента мышечными силами, особенно в переднем отделе нижней челюсти, где сокращение мышц основания ротовой полости имеет важное значение (Chiapasco et al., 2007). Аналогично на дистракционный вектор может негативно влиять неэластичная нёбная слизистая оболочка.
• Недостаточная дистракция.
• Преждевременная консолидация.
• Невозможность переместить отведенный фрагмент.
• Перелом дистракционного устройства.
• Частичное уменьшение начинающегося прироста кости.
• Потеря маргинальной кости большей коронарной части дистракционного сегмента (частое осложнение, способное привести к незначительной гиперкоррекции в момент завершения лечения).
• Кратковременная парестезия в области зубов и мягких тканей нижней челюсти.
• Переломы базальной кости или дистракционного сегмента.

ж) Основные положения:
• Расширение происходит только в одном направлении (вертикальном или горизонтальном).
• Техника зарекомендовала себя лучше на нижней челюсти, чем на верхней.
• Осложнения после дистракции встречаются часто.
• Преимущества методики утрачиваются при необходимости проведения дополнительных корректирующих процедур.
• Проводить дистракционный остеогенез могут только высококвалифицированные хирурги.

- Рекомендуем ознакомиться далее "Интеграция мягких тканей вокруг дентальных имплантатов - кратко основы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.4.2023