Этапы направленной костной регенерации (НКР) при дентальной имплантации - кратко основы

Направленная костная регенерация (НКР) была обширно исследована как с биологической, так и с клинической точки зрения (Esposito et al., 2009). Это один из наиболее распространенных методов регенерации костной ткани вокруг дентальных имплантатов и ее сохранения после удаления зуба. Однако влияние НКР на приживаемость и успешность имплантации, а также на долгосрочную стабильность увеличенной кости до сих пор неизвестно (Benic and Hammerle, 2014).

а) Обоснование. Направленные процедуры регенерации, также называемые мембранными технологиями, используют барьерные мембраны, чтобы обеспечить заполнение пространства костной тканью. Физическое разделение между мягкими тканями и областями костеобразования, то есть НКР, впервые было описано на примере позвоночника в конце 1950-х гг. (Hurley et al., 1959).

Было выявлено, что врастание мягких тканей может нарушить или предотвратить остеогенез в дефекте или ране. Затем был описан биологический принцип НКР для регенерации пародонта вокруг зубов (Gottlow et al., 1984). Когда дентальные имплантаты стали клинически доступными, тот же самый биологический принцип был применен не только для того, чтобы сформировать новую кость вокруг имплантатов, но и для того, чтобы предотвратить потерю альвеолярной кости после удаления зуба. Данный биологический принцип впоследствии и был назван направленной костной регенерацией (Dahlin et al., 1989).

В основном барьерные мембраны используют для создания достаточного объема костной ткани для установки дентальных имплантатов. Цель процедуры заключается в том, чтобы:
• стабилизировать кровяной сгусток;
• предотвратить врастание мягких тканей (соединительной ткани и эпителия) в костный дефект;
• способствовать заполнению пространств, сохраняемых над дефектом, исходными клетками, которые могут развить костную ткань.

Барьерные мембраны часто поддерживаются костными трансплантатами, но они могут быть использованы и без фиксатора пространства, если армированы титаном и/или дефект совместим со стабилизированным сгустком (рис. 1). Во всех случаях мембрана должна быть закреплена на поверхности кости. Ее можно стабилизировать с помощью титановых штифтов. Необходимо соблюдать осторожность с рассасывающимися штифтами из-за их плохих механических свойств.

Этапы направленной костной регенерации (НКР) при дентальной имплантации - кратко основы
Рисунок 1. Этапный подход без наращивания кости

б) Технология выполнения процедуры. Процедуры направленной костной регенерации трудновыполнимы. Навыки и опыт врача-клинициста — решающие факторы, от которых зависит успех лечения. Предложены различные комбинированные процедуры, однако неясно, какие из них наиболее эффективны. Тем не менее некоторые клинические рекомендации можно дать.

Дефект кости может корректироваться до (поэтапный подход; см. рис. 1, рис. 2), во время (комбинированный подход; рис. 3) или после установки имплантата (лечение периимплантита). По сравнению с поэтапным подходом комбинированный подход сокращает отставание между операцией имплантации и этапом начала протезирования от одного до трех месяцев.

Этапы направленной костной регенерации (НКР) при дентальной имплантации - кратко основы
Рисунок 2. Этапный подход при наращивании кости
Этапы направленной костной регенерации (НКР) при дентальной имплантации - кратко основы
Рисунок 3. Комбинированный подход при наращивании кости

Однако возможные последствия осложнений во время первичной операции при комбинированном подходе могут не только уменьшить объем регенерируемой кости, но и привести к первичному отторжению имплантата.

Любая мембрана должна оставаться на участке не менее 3-4 нед.

в) Показания:

1. Трансмукозальные имплантаты. Данных об использовании метода НКР в сочетании с трансмукозальными имплантатами недостаточно (Chiapasco and Zaniboni, 2009). Другими словами, одноэтапные подходы нельзя считать подходящими для процедуры НКР. Только высококвалифицированные специалисты могут использовать мембрану по этому специфическому показанию.

2. Вертикальное и горизонтальное наращивание кости. Метод НКР выступает предсказуемой процедурой для наращивания горизонтального размера. Данная методика также была успешно применена для вертикального наращивания, хотя таких данных накоплено меньше (Esposito et al., 2009). Диапазон, указываемый в посвященных НКР докладах, для наращивания вертикальной костной ткани составляет 2-8 мм (Tonetti and Hammerle, 2008).

Обширные поражения альвеолярного гребня требуют трансплантационного материала для поддержки мембраны. Эти крупные костные дефекты часто наращивают аутогенными трансплантационными блоками и мембранами (von Arx et al., 2001). Использование мембраны из расширенного политетрафторэтилена (р-ПТФЭ), покрывающей костные трансплантаты для наращивания горизонтального объема, по-видимому, уменьшает резорбцию костного трансплантата (Antoun et al., 2001).

3. Немедленная и отсроченная имплантация. Отсутствие мягких тканей для первичного заживления бывает частой проблемой при установке имплантатов непосредственно в постэкстракционные лунки. Метод НКР не может быть рекомендован для немедленной имплантации в связи с высоким риском воздействия на мембрану. Данный метод можно порекомендовать для отсроченной имплантации, так как она может компенсировать небольшие потери объема костной ткани, которые происходят в течение 6-8 нед, необходимых для закрытия мягких тканей (рис. 4).

Этапы направленной костной регенерации (НКР) при дентальной имплантации - кратко основы
Рисунок 4. Комбинированный подход при наращивании кости, клинический случай: а — первоначальное клиническая картина; б — клиническая картина через 6 нед после удаления; в — имплантат; г — трансплантационный материал (BioOss®); д — коллагеновая мембрана (Osseoguard®); е — пластика мягких тканей; ж — конечный результат (2 года).

4. Дегисценция и фенестрация. Установка в ротовой полости имплантатов в альвеолярных гребнях неправильного размера может привести к расхождению краев раны или фенестрации. Эти типы поражений могут быть успешно вылечены при помощи НКР с применением нерезорбируемых мембран как отдельно, так и в сочетании с трансплантатом (Klinge and Flemmig, 2009).

5. Периимплантит. Использование заменителя костной ткани с резорбируемой мембраной может привести к улучшению некоторых клинических показателей, однако достоверных данных, указывающих на то, что метод НКР полезен в хирургическом лечении периимплантита, очень мало (Esposito et al., 2010).

г) Противопоказания:
• Недостаточная комплаентность пациентов.
• Отсутствие индивидуального контроля зубного налета.
• Пациент — заядлый курильщик (более 10 сигарет в день).
• Нелеченый периодонтит.
• Инфекция в месте операции.

д) Осложнения. Оголение мембран и инфицирование — частые осложнения. Преждевременное обнажение мембраны при тщательном контроле не всегда исключает успех.

В случае резорбируемых мембран обнажение зачастую можно мониторировать и контролировать в течение долгого времени. Материал подвергается процессам гидролиза и резорбции, поэтому когда мембраны приходится удалять (из-за инфекции), необходимо соблюдать осторожность, чтобы не порвать сохранившуюся мембрану.

е) Основные положения:
• НКР — сложная процедура.
• НКР может быть рассмотрена для горизонтального наращивания кости, отсроченной имплантации, расхождения слоев раны и фенестрации. При других показаниях необходимы дальнейшие исследования.
• При использовании нерезорбируемых мембран наблюдается лучшее костеобразование, чем при применении резорбируемых.
• У нерезорбируемых мембран обнажение происходит чаще, чем у резорбируемых.

- Рекомендуем ознакомиться далее "Трансплантационные материалы для наращивания кости челюсти - кратко основы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.4.2023

Кратко о сайте:
Медицинский сайт MedicalPlanet.su является некоммерческим ресурсом для всеобщего и бесплатного развития медицинских работников.
Материалы подготовлены и размещены после модерации редакцией сайта, в составе которой только лица с высшим медицинским образованием.
Ни один из материалов не может быть применен на практике без консультации лечащего врача.
Вопросы, замечания принимаются по адресу admin@medicalplanet.su
По этому же адресу мы оперативно предоставим вам координаты автора, заинтересовавшей вас статьи.
Если планируется использование отрывков размещенных текстов - обязательно размещение обратной ссылки на страницу источник.