Когда верхняя модель установлена в артикулятор, необходимо определить её соотношение с нижней моделью. Для этого следует принять во внимание два момента:

1) положение центральной окклюзии, зафиксированное окклюзионным ключом, который изготовлен не из воска или силикона (ключ должен быть сделан клиницистом, чтобы в случае сомнений он мог перепроверить соотношение непосредственно во рту пациента);

2) соотношение без учёта положения зубов, т.е. исходное положение, зафиксированное в полости рта с помощью воска.

Установка моделей в центральной окклюзии проста и не требует специальных средств, а установку моделей в исходном положении нужно проводить, следуя алгоритму, описанному ниже.

Материал, который используется в этой фазе,— двойной лист воска Beauty Pink X-Hard; для его правильного применения необходим термостат.

Предпочтительнее создать три восковые заготовки, чтобы зафиксировать три положения и иметь возможность сравнивать их между собой: восковой лист треугольной формы полностью перекрывает верхнюю зубную дугу.

Не рекомендуется выполнять адаптацию заготовки в полости рта пациента, так как результат будет крайне неточным и непригодным для использования (поэтому данный шаг должен быть выполнен на гипсовой модели). Лучше всего создать восковую заготовку в кабинете стоматолога, но эта задача также может быть делегирована лаборатории.

Непосредственное выполнение нескольких этапов в кабинете стоматолога позволит не только сократить время и затраты, но и провести точный анализ и контроль лечебных процедур. С одной стороны, можно снизить частоту ошибок, а с другой — избежать дальнейшей переделки и адаптации конструкций (рис. 1, 2).

Вершина воскового треугольника будет находиться за резцами так, чтобы верхняя губа не закрывала верхние резцы и не мешала обзору во время регистрации прикуса (рис. 3).

Восковая заготовка должна идеально совпадать с окклюзионными поверхностями верхних зубов и не должна смещаться.

Если заготовка окажется неточной, т.е. не будет соответствовать всем вышеперечисленным признакам, её следует изготовить заново.

Если восковая пластина смещается на зубной дуге, это нарушит точность работы с моделью, и тогда необходимо повторно выполнить оттиск. Прежде чем перейти к регистрации исходного положения, следует проверить сопоставление нижней зубной дуги с восковой пластиной. Рекомендуется попросить пациента выполнить несколько латеральных и фронтальных движений нижней челюстью по воску и удалить любые излишки, которые могут создавать помехи.

Регистрация исходного положения проводится в кресле, после обучения пациента движениям, которые нужно будет выполнить, а также после тренировки проприоцептивной системы путём протрузии и ретрузии нижней челюсти без контакта зубов.

После этого жевательные мышцы пациента будут расслаблены с помощью ватных валиков, размещённых между жевательными зубами. Затем можно проводить регистрацию исходного положения; восковая заготовка будет перебазирована со стороны контакта с нижней дугой воском Aluwax в трёх точках: в области резцов и в области моляров слева и справа.

Перед извлечением ватных валиков пациенту предлагается проглотить слюну, затем врач регистрирует исходное положение, визуально контролируя площадь контакта между нижними резцами и воском Aluwax. После этого пациента просят несколько раз немного открыть и закрыть рот без поступательных движений, чтобы проверить повторяемость движений. Затем отпечатки охлаждаются сжатым воздухом. Может произойти так, что первая регистрация не обнаружит все три контакта на воске Aluwax, в этом случае толщина воска должна быть увеличена и выполнена повторная регистрация.

После этого, когда пациент всё ещё находится в кресле, необходимо проверить соответствие этим трём точкам на нижней модели. Предварительно установив нижнюю модель в позицию центральной окклюзии, можно провести дополнительную проверку соотношения между двумя дугами с помощью вариатора мыщелковых положений, что позволит за несколько минут оценить разницу между положением мыщелка в центральной окклюзии и исходном положении. На этом этапе не требуется загипсовка модели в артикуляторе (рис. 4).

У пациентов с глубоким прикусом воск будет иметь значительную толщину в жевательном отделе со слишком высоким вертикальным размером регистрации из-за контакта нижних резцов с восковой заготовкой. Таким образом, регистрация прикуса проводится только в левом и правом жевательных отделах, позади клыков (рис. 5, 6).

В случае замены протезов, на которых клиницист хочет проверить терапевтическое положение, будет использоваться один тонкий жёсткий восковой лист. В качестве альтернативы регистрация может быть произведена с помощью вакуумной формованной каппы толщиной 0,5 мм.

Таким образом, ошибки регистрации прикуса, связанные с поступательными движениями нижней челюсти из-за толщины восковой заготовки, будут максимально устранены.

Для получения адекватных данных регистрируются три точки: одна во фронтальном отделе и две в дистальных; используется только Aluwax без нанесения Beauty-Pink. После того как исходное положение определено, верхняя и нижняя модели сопоставляются с учётом пространства, возникшего между зубными дугами из-за толщины воска (рис. 10-12).

Расстояние между зубными дугами также может быть измерено на уровне премоляров: в данном случае эта величина удвоится, а резцовый штифт поднимется от нулевой точки до полученного значения. Таким образом достигается большая точность: как только воск будет удалён после первого контакта зубных дуг, резцовый штифт устанавливается на ноль либо немного выше или ниже его.

Закрывая артикулятор, прежде всего следует оценить первый зубной контакт (который не всегда будет находиться в жевательном отделе), высоту резцового штифта и новое окклюзионное соотношение зубных дуг (рис. 13). Во время ортодонтического лечения установка моделей в исходное положение является ключом к оценке окклюзии, поскольку клиническая её оценка, выполненная с помощью артикуляционной бумаги, недостаточна и может ввести в заблуждение.

Иногда результаты этих измерений оказываются противоположными: в полости рта с артикуляционной бумагой обнаруживаются окклюзионные контакты, обусловленные упругостью тканей ВНЧС; оценка исходного положения в артикуляторе выявляет другие окклюзионные контакты. Артикуляционная бумага привела бы к созданию субокклюзии, поскольку клиницист, устраняя контакты избирательным пришлифовыванием, вызвал бы потерю контактов в жевательном отделе и компрессию суставов.

Техника установки моделей в исходном положении позволяет увидеть необходимость создания правильной окклюзионной опоры для того, чтобы ВНЧС оставался незагруженным.

- Рекомендуем ознакомиться далее "Оценка высоты окклюзии: фотопротокол пациента и моделей"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.5.2023