В историю болезни пациента необходимо включить информированное согласие, сведения о стоимости стоматологического лечения и данные из медицинской карты пациента.

На рис. 1 кратко представлены документы, которые должны храниться на различных этапах лечения. Необходимо проявлять осторожность с пациентами, которые нуждаются в комплексном лечении. Считается, что пациенты нуждаются в сложном лечении, если им требуется постоянный уход при участии команды специалистов. В документах этих пациентов должны быть отдельные записи каждого специалиста, участвующего в лечении. Все специалисты должны иметь возможность предоставить копию или краткий план лечения пациента лечащему врачу общей практики до начала курса лечения (то есть после осмотра и оценки состояния пациента).

а) Информированное согласие. Хирург имеет юридическое обязательство предоставить пациенту информацию о планируемой процедуре так, чтобы он или она получили четкое представление и понимание последствий хирургического вмешательства в будущем. Именно поэтому всех пациентов, получающих имплантационное и другое лечение ротовой полости, просят подписать форму согласия. Содержание формы согласия зависит от законодательства соответствующей страны, ориентировано на пациента и основано на стандарте лечения в этой стране.

Идеально создание индивидуальной формы согласия для каждого пациента в соответствии с его или ее конкретным состоянием. Однако возможно использование шаблонов для стандартных ситуаций.

б) Стоимость стоматологического лечения. Пациенту необходимо осознавать стоимость имплантационного лечения, в связи с чем стоматологи обязаны предоставить письменные расценки или расчет стоимости для пациента до начала курса лечения. Письменный расчет стоимости должны подписывать и пациент, и лечащий врача. В смету расходов следует включить полный спектр услуг, связанных с имплантацией зубов, в том числе стоматологические обследования, реставрационное лечение (пломбирование, установление коронок и мостов), удаление и другие операции в полости рта, ортодонтическое лечение и протезирование зубов.

в) Наблюдение по поводу отдаленных результатов. Дентальные имплантаты — медицинское оборудование. Таким образом, человек должен иметь возможность проверить историю, расположение или применение дентальных имплантатов с помощью средств документально фиксированной идентификации. Наблюдение отдаленных результатов установки дентальных имплантатов и ортопедических устройств, таких как абатменты, обязательно. В истории болезни необходимо сохранять наклейки и/или этикетки упаковок.

г) Медицинская карта пациента. Медицинская карта включает систематическое документирование текущих и прошлых историй болезни и лечения. Она может быть использована в качестве юридического документа.

Лечащий врач может применять компьютеризированные системы регистрации пациентов или бумажные документы.

Основная жалоба пациента, то есть его первоначальное требование, составляет краеугольный камень плана лечения. Дентальную имплантацию можно проводить в течение длительного времени. Кроме того, в сложных случаях к лечению может быть привлечено более трех специалистов. Со временем существует риск, что требование пациента будет упущено из виду из-за сложности процедур. Следовательно, история болезни пациента должна включать его собственные слова, соответствующие его требованиям, а не интерпретацию лечащего врача.

Медицинская карта должна содержать следующую информацию.

• Персональные данные и характеристики пациента:
- Основная жалоба пациента.
- Ожидания пациента после окончания лечения.
- Мотивация и способность пациента обеспечить уход на дому.

• Осмотр лечащим врачом.

• Состояние здоровья и медицинские проблемы.
- История болезни.
- Медицинский анамнез.
- Стоматологический анамнез.

• Обследование:
- Медицинский статус.
- Состояние полости рта.

• Диагностические данные:
- Лабораторные данные.
- Диагностические слепки.
- Метод визуализации.
- Хирургический шаблон.
- Фотоматериалы.

• План лечения.

• Хирургический этап:
- Предоперационный контрольный список. Хирург должен иметь следующее в день операции:
предоперационный контрольный список истории болезни пациента (блок 1);
утвержденную форму хирургического планирования, если она принята специалистом, ответственным за этап протезирования (рис. 2).
- Послеоперационные записи. Послеоперационная запись зависит от национальных законодательных актов. Это может быть письменное описание хирургом процедуры или послеоперационная форма, которая заполняется в конце хирургической процедуры.
Они могут быть изменены в соответствии с мнением хирурга.
- Ортопедический этап.
- Наблюдение за пациентом.
- Рабочая модель протезов.
- Рентгенограммы.

• Оценка окончания лечения.

Хирургическое вмешательство и реставрацию могут выполнять разные специалисты. И хирург, и ортопед отвечают за лечение. Таким образом, после завершения ортопедического этапа пациента до помещения в программу поддержки должен повторно осмотреть хирург для подтверждения реконструкции дентальными имплантатами.

д) Основные положения:
• Информированное согласие на хирургическую процедуру — юридическое обязательство.
• Общая смета расходов должна быть предоставлена пациенту до начала лечения.
• Последующее наблюдение за дентальными имплантатами обязательно.
• Медицинская карта может быть использована в качестве юридического документа.
• Форма хирургического планирования должна быть утверждена специалистом, отвечающим за реставрацию.

- Рекомендуем ознакомиться далее "Этап дентальной имплантации до операции - кратко основы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.4.2023