Симптомы травмы первого, второго шейного позвонка и их диагностика

а) Перелом мыщелка затылочной кости. В типичных случаях это высокоэнергетический перелом, требующий исключения сочетанного повреждения черепа и позвоночника. На обзорных снимках перелом обычно не виден, что требует проведения КТ.

Вколоченные переломы без смещения можно лечить иммобилизацией воротником на 8-12 недель. Переломы со смещением лучше всего вести с использованием гало-аппарата или оперативной фиксации.

б) Вывих атланто-затылочного сустава. Данная высокоэнергетическая травма почти всегда сочетается с другими серьезными повреждениями кости и/или мягких тканей, включая разрывы артерий и глотки, часто с летальным исходом. Ведение пациента лучше осуществлять многопрофильной бригаде из хирургов и терапевтов.

В некоторых случаях диагноз может быть поставлен на основании рентгенограмм шеи в боковой проекции: верхушка зубовидного отростка должна быть отклонена более чем на 5 мм от вертикальной линии и на 1 мм от горизонтальной линии, проведенных от основания (переднего края большого затылочного отверстия). Большее отклонение возможно у детей. КТ более информативна.

Повреждение чаще всего нестабильное и требует немедленного вправления (без вытяжения!) и стабилизации гало-аппаратом в ожидании хирургического лечения. После реанимации и полноценной компенсации более тяжелых повреждений мягких тканей, производится внутренняя фиксация вывиха; с этой целью специально разработаны затылочно-шейные пластины и винты. При тяжелых нестабильных переломах, стабилизацию гало-аппаратом продолжают еще в течение 6-8 недель.

Затылочно-шейный спондилез
Затылочно-шейный спондилодез. На рентгенограмме одна из конструкций,
используемых для внутренней фиксации при оперативном затылочно-шейном спондилодезе.

в) Перелом кольца С1. Внезапная тяжелая нагрузка на верхушку головы запускает взрывной механизм травмы, приводящий к перелому кольца атланта (перелом Джефферсона). Повреждения позвоночного канала обычно не происходит, и, следовательно, отсутствуют неврологические нарушения. Перелом визуализируется на рентгенограммах с открытым ртом (если латеральные массы расходятся от верхушки зубовидного отростка) и в боковой проекции.

Особую роль в выявлении перелома играет КТ. При переломе без смещения, повреждение считается стабильным и пациент носит полужесткий воротник или гало-аппарат до сращения перелома. При расхождении в стороны латеральных масс (более чем на 7 мм на снимке с открытым ртом), происходит разрыв поперечной связки — это нестабильный перелом, лечение которого осуществляется с помощью установки гало-аппарата на несколько недель. Если по рентгенологическим данным выявлена персистирующая нестабильность, требуется задняя фиксация С1-С2 и спондилодез.

При переразгибательной травме может возникнуть перелом передней или задней дуги атланта. Эти повреждения обычно относительно стабильны и лечатся наложением гало-аппарата или полужесткого воротника до сращения отломков.
Переломы атланта сочетаются с переломами других шейных позвонков в 50% случаев.

Перелом кольца С1
Перелом кольца С1. Перелом Джефферсона — разрыв латеральных масс атланта.

г) Переломы межсуставного отдела дуги С2. При истинном криминальном «переломе висельника» происходит двусторонний перелом межсуставного отдела С2 и разрыв диска С2/С3 по механизму разгибания и растяжения. При «некриминальных» травмах механизм более сложный, с различной степенью разгибания, сдавления и сгибания. Одна из причин смерти при ДТП — удар лбом о приборную доску. Однако неврологические нарушения как правило, не развиваются, так как перелом задней дуги имеет тенденцию к декомпрессии спинного мозга. Тем не менее, перелом потенциально нестабильный.

Переломы без смещения, которые на рентгенограммах со сгибанием-разгибанием шеи выглядят стабильными (подвывих С2/С3 менее 3 мм) поддаются лечению с помощью полужесткого ортеза до сращения (обычно 6-12 недель).

Переломы со смещением более 3 мм, но без образования кифотической кривой могут потребовать вправления; однако так как обычно одним из механизмов травмы бывает растяжение, вытяжения следует избегать. После вправления выполняют фиксацию шеи гало-аппаратом до сращения. В некоторых случаях, при постоянных болях и нестабильности («травматический спондилолистез») требуется спондилодез С2/С3.

В некоторых случаях «перелом висельника» сопровождается вывихом дугоотростчатых суставов С2/С3. Это тяжелая нестабильная травма, требующая открытого вправления и стабилизации.

Перелом С2
Перелом С2. «Перелом висельника» — перелом межсуставного отдела С2.

д) Перелом зубовидного отростка С2. Переломы зубовидного отростка встречаются редко. Они обычно возникают в результате сгибания у молодых людей в результате высокоэнергетической травмы: при ДТП или падении с высоты. Однако они также развиваются у пожилых людей с остеопорозом в результате низкоэнергетической травмы, при которой происходит форсированное переразгибание шеи, например, при падении на лицо или лоб.

Перелом со смещением в действительности — переломовывих атланто-осевого сустава, при котором атлант смещается кпереди или кзади и тянет за собой зубовидный отросток. На этом уровне около трети внутреннего диаметра атланта занимает свободное пространство, треть составляет зубовидный отросток, и еще одна треть заполнена спинным мозгом; таким образом, имеется место для смещения без неврологических нарушений. Однако повреждение спинного мозга происходит нередко и у молодых людей сопровождается значительной летальностью.

1. Классификация. Переломы зубовидного отростка классифицируют (по Андерсону и Д’Алонсо) на следующие:
Тип I: отрывной перелом верхушки зубовидного отростка в результате натяжения крыловидных связок. Перелом стабильный (выше поперечной связки) и срастается без затруднений.
Тип II: Перелом основания зубовидного отростка и тела осевого позвонка. Это наиболее частый (и потенциально, наиболее опасный) тип. Перелом нестабильный и имеет тенденцию к несращению.
Тип III: перелом через тело осевого позвонка. Перелом стабильный и почти всегда срастается при иммобилизации.

2. Клинические проявления. В анамнезе обычно указано на значительную деформацию шеи, сопровождающуюся болью и напряжением вследствие спазма мышц. Диагноз подтверждается при рентгенологическом исследовании высокого разрешения; требуется исключить сочетанное затылочно-шейное повреждение, которое требует немедленного внимания. В некоторых случаях клинические симптомы смазаны и могут быть незаметны в течение нескольких недель. Неврологические нарушения возникают в большинстве случаев.

3. Визуализация. Перелом обычно виден на обзорной рентгенограмме, однако объем повреждения не всегда можно оценить: например может быть сочетанный перелом атланта или вывих на атланто-затылочном уровне. Аналоговая томография помогает поставить диагноз, однако у МРТ есть преимущество в способности обнаружить разрыв поперечной связки, который может привести к нестабильности в отсутствие перелома.

Классификация перелома зубовидного отростка второго шейного позвонка
Классификация переломов зубовидного отростка:
(а) Тип I. Перелом через верхушку зубовидного отростка.
(б)Тип II: перелом в месте соединения зубовидного отростка и тела позвонка.
(в) Тип III: перелом через тело осевого позвонка (Андерсон и Д'Алонсо).

4. Лечение перелома зубовидного отростка:

- Переломы I типа. Изолированные переломы верхушки зубовидного отростка нетипичны. Для их лечения требуется только иммобилизация жестким воротником до исчезновения дискомфорта.

- Переломы II типа. Часто это нестабильные переломы, имеющие тенденцию к несращению, особенно при расхождении отломков более 5 мм. Переломы без смещения могут быть фиксированы наложением гало-аппарата, или — у пожилых пациентов — жестким воротником. Переломы со смещением должны быть вправлены путем вытяжения с последующим оперативным задним спондилодезом С1/2.

Недостаток возможное ограничение подвижности шеи. Передняя фиксация винтами применяется при переломах II типа, линия которых проходит от верхне-переднего края к нижне-заднему, при условии, что это не оскольчатый перелом, нет разрыва поперечной связки, что отломки полностью сопоставлены, и что прочность кости достаточна, чтобы установить винт; в этом случае сохраняется способность к поворотам шеи. Если оперативные методики недоступны, производится иммобилизация с помощью гало-аппарата с повторным рентген-контролем для оценки стабильности.

- Переломы III типа. Лечение переломов без смещения ограничивается наложением гало-аппарата на 8-12 недель. Если перелом со смещением, производится попытка сопоставления отломков путем вытяжения гало-аппаратом, что позволяет установить шею в положении сгибания или разгибания в зависимости от смещения отломков кпереди или кзади; затем шея фиксируется гало-аппаратом на 8-12 недель. Для лечения пожилых пациентов с остеохондрозом может быть достаточно наложения воротника, что, однако, сопровождается высоким риском несращения.

Перелом зубовидного отростка
(а) При рентгенографии в передне-задней проекции через открытый рот выявлен перелом зубовидного отростка II типа.
(б) Рентгенография в боковой проекции (тот же пациент).
Перелом зубовидного отростка
Переломы зубовидного отростка: лечение.
(а) Перелом зубовидного отростка II типа со значительным смещением.
(б) Перелом был вправлен путем вытяжения за череп, с фиксацией остистых отростков С1 и С2 проволокой.
(в) Перелом II типа без смещения, подходящий для (г) передней фиксации винтами.

- Читать далее "Симптомы травмы нижнего шейного позвонка и его диагностика"

Оглавление темы "Травмы позвоночника и таза.":
  1. Симптомы травмы шейного отдела позвоночника и их диагностика
  2. Симптомы травмы первого, второго шейного позвонка и их диагностика
  3. Симптомы травмы нижнего шейного позвонка и его диагностика
  4. Симптомы растяжения связок шеи (хлыстовой травмы) и его диагностика
  5. Симптомы травмы грудного, поясничного отдела позвоночника и их диагностика
  6. Симптомы неврологических нарушений при травме позвоночника и их диагностика
  7. Алгоритм лечения пареза после травмы позвоночника
  8. Симптомы нестабильности таза и ее лечение
  9. Симптомы изолированной травмы таза и ее диагностика
  10. Симптомы перелома тазового кольца и его диагностика
Материалы подготовлены и размещены для образовательных целей медицинских работников.
Ни один из материалов не может быть применен на практике без консультации лечащего врача.
Вопросы и замечания просим присылать на адрес admin@medicalplanet.su
По адресу выше мы также оперативно предоставим вам координаты автора, заинтересовавшей вас статьи.