Переломы таза насчитывают менее 5% всей скелетной травмы, но актуальны в практическом отношении, из-за высокой частоты повреждений мягких тканей и риска тяжелого кровотечения, шока, сепсиса и респираторного дистресс-синдрома. Как и все другие серьезные повреждения, переломы таза требуют комбинированного подхода специалистов разных областей.

Причиной около двух третей переломов таза является ДТП, включая травмы пешеходов. Около 10% этих пациентов имеют повреждения внутренних органов, из них десятая часть со смертельным исходом.

а) Анатомия таза. Тазовое кольцо состоит из двух тазовых костей, соединенных между собой лобковым симфизом (передний или лобковый мост) и крестца, сочленяющегося посредствам крестцово-подвздошных суставов (передний или крестцово-подвздошный мост). Эта конструкция передает вес туловища на нижние конечности и обеспечивает защиту органов таза, сосудов и нервов.

Стабильность тазового кольца зависит от прочности костного компонента и целостности сильных связок, которые удерживают все три части вместе, образуя симфиз и крестцово-подвздошные суставы. Сильнейшие и наиболее важные связки — это крестцово-подвздошная и подвздошно-поясничная связки. Они дополняются крестцово-бугорной связкой, крестцово-остистой связкой и связками симфиза. При сохранности всех структур передача нагрузки не нарушена.

Важнейшие ветви общей подвздошной артерии идут в полости таза между крестцово-подвздошным суставом и большим седалищным отверстием. Артерии сопровождаются венами. Эти сосудистые пучки особенно уязвимы при переломах задней части тазового кольца. Нервные стволы поясничного и крестцового сплетений также находятся в зоне риска при переломах задней части тазового кольца.

Мочевой пузырь располагается непосредственно за лобковым симфизом. Треугольник мочевого пузыря удерживается его боковыми связками, а у мужчин предстательной железой. Последняя лежит между мочевым пузырем и тазовым дном. Она сжимается по бокам медиальными волокнами мышцы, поднимающей задний проход, в то время как спереди крепко прикреплена к симфизу лобково-предстательной связкой. У женщин треугольник мочевого пузыря также прикреплен к шейке матки и переднему изгибу влагалища. Уретра окружена мышцами тазового дна и лобково-пузырной связкой. Следовательно, у женщин уретра более мобильна и менее подвержена повреждению.

При тяжелых травмах таза мочеполовая диафрагма повреждается и предстательная железа смещается назад, в то время как уретра остается на месте. Когда лобково-предстательная связка рвется, простата и основание мочевого пузыря смещаются по отношению к мочеполовой диафрагме.

Тазовый отдел толстой кишки с ее брыжейкой достаточно мобильная структура и поэтому повреждается не часто. Однако прямая кишка и анальное отверстие более прочно прикреплены к урогенитальным структурам и тазовой диафрагме и поэтому уязвимы при переломах таза.

б) Нестабильность таза. Таз способен выдерживать значительную осевую нагрузку без смещения и сохранять стабильность. Это возможно только если кости и основные связки не повреждены.

При усилии, приложенном спереди на обе половины таза, симфиз расходится. Если диастаз возникает за счет разрыва капсулы, то его степень зависит от передней крестцово-подвздошной и крестцовоостистой связок. Эти ограничения исчезают при еще большей нагрузке, и таз раскрывается как книга до тех пор, пока задние подвздошные ости не ограничат это движение, при этом за счет сохранности более вертикально ориентированных задней длинной крестцово-подвздошной и крестцово-бугорной связок таз будет удерживать вертикальную нагрузку, но не ротационную.

Однако если задняя длинная крестцово-подвздошная и крестцово-бугорная связки повреждены, таз не только утрачивает ротационную и вертикальную стабильность, но и стабильность задних отделов. Вертикальная нестабильность возникает вследствие повреждения основного связочного аппарата таза сзади.

Следует помнить, что некоторые переломы, которые могут стать причиной нестабильности имитируют такого рода разрывы, например, перелом обеих ветвей лобковой кости может выглядеть как разрыв симфиза, а перелом крыла подвздошной кости, сочетанный с переломом ветви лобковой кости той же стороны, как вертикальная нестабильность.

в) Симптомы и клиника нестабильности таза. Переломы таза необходимо заподозрить в каждом случае при повреждении нижних конечностей или травме живота. В анамнезе может быть ДТП, падение с высоты, раздавливание. Часто пациенты жалуются на сильную боль или чувство «как будто разваливаешься на куски». Это также сопровождается отеком и кровоизлиянием внизу живота, бедер, промежности, мошонки или вульвы. При всех этих проявлениях необходимо немедленно исключить мочевую инфильтрацию. Однако в первую очередь необходима оценка общего состояния пациента и выявление признаков кровотечения.

В таких случаях необходимо начать раннюю восстановительную терапию еще до окончания обследования. Живот следует осторожно пропальпировать. Признаки раздражения свидетельствуют о возможном внутрибрюшинном кровотечении. Тазовое кольцо необходимо сжать в передне-заднем и боковых направлениях. Болезненность над крестцово-подвздошной областью очень важна, так как выявляет наличие разрыва связок, располагающихся на задней поверхности таза.

Ректальное исследование проводится в каждом случае. Обследуются копчик и крестец, которые могут быть болезненными. Если есть болезненность предстательной железы, что трудно определить из-за общей боли и отека, необходимо уточнить ее положение, потому что ее смещение вверх свидетельствует о повреждении мочевыводящей системы.

Узнайте о последнем мочеиспускании и осмотрите наружное отверстие уретры на предмет кровотечения. Неспособность мочиться и кровь на наружном отверстии уретры являются классически симптомами ее разрыва. Однако отсутствие крови в миатусе не исключает травму уретры, потому что наружный сфинктер может быть спазмирован, сдерживая пассаж крови из места повреждения. Таким образом, любой пациент с повреждением таза находится в зоне риска.

Если пациент помочился, то как интактная, так и слегка поврежденная уретра не будет препятствовать пассажу мочи. Катетеризация уретры не должна выполняться, так как частичный разрыв мочеиспускательного канала можно перевести в полный. Если повреждение уретры установлено, то оно должно быть подтверждено более точно с помощью ретроградной урографии.

Повреждение мочевого пузыря необходимо заподозрить у пациентов, которые не мочатся или у которых не удается пропальпировать мочевой пузырь после проведения адекватной инфузионной терапии. Эта пальпация часто затруднительна из-за гематомы передней брюшной стенки. Данные обследования могут быть скудными при нормальных кишечных шумах, так как стерильная моча вызывает незначительное раздражение брюшины. Только малое число пациентов с разрывами мочевого пузыря остаются вялыми, поэтому если у пациента гипотензия, то необходимо искать другую причину.

Неврологическое обследование так же необходимо, так как могут присутствовать повреждения поясничного и крестцового сплетений.

При отсутствии сознания у пациента план обследования в целом не меняется. Однако рентгенографию в этих случаях необходимо выполнить раньше.

г) Рентгенография таза. Во время первичного осмотра в каждом тяжелом случае необходимо выполнить стандартную рентгенографию таза в передней проекции, одновременно выполняется рентгенография грудной клетки. В большинстве случаев рентгенография достаточно информативна, чтобы предварительно судить о переломе костей таза. Более точно диагноз можно поставить на основании прицельных рентгенограмм при явных признаках того, что пациент без напряжения перенесет рентгенографию на столе при постоянной смене укладок.

Для полного обследования необходимо получить пять рентгенограмм таза: передне-заднюю, через верхнюю апертуру таза (в краниально-каудальном направлении под углом 30°), через нижнюю апертуру таза (в каудально-краниальном направлении под углом 40°), левую и правую косые.

При подозрении на серьезную травму таза значительную помощь оказывает КТ (некоторые авторы считают это исследование в данном случае необходимым). КТ актуальна при повреждениях задней части тазового кольца и сложных переломах вертлужной впадины, которые нельзя оценить должным образом при обычной рентгенографии.

3D-реконструкция повреждения таза дает более точное изображение, однако для полного представления о травме вполне достаточно тщательной подборки стандартных рентгенограмм и томограмм.

д) Урография. При всей очевидности травмы живота и наличии гематурии выполняется внутривенная урография для исключения повреждения почек. Это исследование также выявит, имеется ли повреждения уретры или мочевого пузыря. В случае разрыва уретры основание мочевого пузыря будет смещено вверх (смещенная предстательная железа) или произойдет его деформация по типу капли из-за сдавления кровью и излившейся мочой (предстательная железа на месте).

При установленной травме мочевыводящих путей, уретерограмму следует проводить, используя 25-30 мл водорастворимого контрастного вещества при соблюдении правил асептики. Рентгенограмму следует получить во время введения контраста для обеспечения полного расширения уретры. Эта техника подтверждает наличие повреждения уретры и помогает оценить степень разрыва.

У пациентов с возможным разрывом мочевого пузыря (при отсутствии поражения уретры) необходимо выполнить цитографию.

е) Типы повреждений. Выделяют четыре группы повреждений таза: (1) изолированные повреждения без нарушения целостности тазового кольца; (2) переломы с нарушением целостности тазового кольца — стабильные и нестабильные; (3) переломы вертлужной впадины — несмотря на то, что это переломы относятся ко второй группе, их выделяют отдельно по причине специфических проблем с суставом; (4) переломы крестца и копчика.

- Читать далее "Симптомы изолированной травмы таза и ее диагностика"

1. Симптомы травмы шейного отдела позвоночника и их диагностика
2. Симптомы травмы первого, второго шейного позвонка и их диагностика
3. Симптомы травмы нижнего шейного позвонка и его диагностика
4. Симптомы растяжения связок шеи (хлыстовой травмы) и его диагностика
5. Симптомы травмы грудного, поясничного отдела позвоночника и их диагностика
6. Симптомы неврологических нарушений при травме позвоночника и их диагностика
7. Алгоритм лечения пареза после травмы позвоночника
8. Симптомы нестабильности таза и ее лечение
9. Симптомы изолированной травмы таза и ее диагностика
10. Симптомы перелома тазового кольца и его диагностика