Симптомы неврологических нарушений при травме позвоночника и их диагностика

Смещение структур при травмах позвоночника может повредить спинной мозг и/или нервные корешки; при поражении шейных сегментов развивается квадриплегия, грудопоясничных — параплегия. Нарушение может быть частичным или полным. Имеются три вида поражений; нейроираксия, перерыв спинного мозга или разрыв нервных корешков.

а) Нейропраксия. Двигательный паралич (вялый), жгучая парестезия, потеря чувствительности и парез внутренних органов ниже уровня поражения спинного мозга может быть полным, но в течение нескольких минут или часов начинается улучшение функций вплоть до полного восстановления. Такое состояние чаще всего развивается у пациентов, у которых по причинам, не связанным с травмой, уменьшен переднезадний диаметр позвоночного канала; рентенологических данных о недавнем повреждении костей не обнаруживается.

б) Разрыв спинного мозга. Ниже уровня поражения развиваются двигательный паралич, потеря чувствительности и парез внутренних органов. Как и при сотрясении спинного мозга, двигательный паралич вначале всегда вялый. Это временное состояние известно как «спинальный шок», однако поражение органическое и необратимое.

Спустя некоторое время спинной мозг ниже уровня разрыва восстанавливается от шока и функционирует как отдельная структура; то есть, появляется рефлекторная активность. В течение 48 часов оживают рефлекс анального «подмигивания» и бульбокавернозный рефлекс. В течение четырех недель после травмы возвращаются сухожильные рефлексы и вялый паралич переходит в спастический, с повышенным тонусом мышц, усиленными сухожильными рефлексами и миоклонусом; при неправильном лечении могут развиться мышечные спазмы и контрактуры сгибателей.

в) Разрыв нервных корешков. В зоне иннервации пораженных корешков развиваются двигательный паралич, потеря чувствительности и парез внутренних органов. Разрыв корешка, однако, отличается от разрыва спинного мозга двумя особенностями: возможно восстановление и остаточный двигательный паралич остается вялым.

Анатомические уровни. Шейный отдел позвоночника: при травмах шейного отдела уровень пораженных сегментов спинного мозга примерно соответствует уровню костных повреждений. Дополнительно происходит разрыв не более одного-двух нервных корешков. Повреждение верхнего отдела спинного мозга смертельно вследствие паралича всей дыхательной мускулатуры.

Разрыв спинного мозга на уровне позвонка С5 приводит к разобщению нижних шейных сегментов (с параличом верхних конечностей), грудных сегментов (с параличом туловища) и поясничных и крестцовых сегментов (с параличом нижних конечностей и внутренних органов). При локализации поражения ниже позвонка С5, частично сохраняется функция верхних конечностей с характерными дефектами.

Между позвонками Тh1 и Тh10. Первый поясничный сегмент спинного мозга у взрослых находится на уровне позвонка Тh10. Следовательно, при разрыве спинного мозга в этой области остаются интактными грудные сегменты, но теряется функция всего поясничного и крестцового отделов, с параличом нижних конечностей и внутренних органов. Также возможен разрыв нижних грудных корешков, имеющих относительно небольшое значение.

Ниже позвонка Тh10. Спинной мозг образует небольшое утолщение (мозговой конус) между позвонками Тh10 и L1, суживающееся на уровне межпозвоночного диска L1/L2. Нервные корешки от L2 до S4 отходят от мозгового конуса и опускаются вниз в виде пучка (конского хвоста), выходя на соответствующих уровнях пояснично-крестцового отдела позвоночника. Таким образом, поражение позвоночника на уровне Т10 приводит к разрыву спинного мозга, на уровне от Т10 до L1 — к повреждению как спинного мозга, так и корешков, а ниже L1 —только к повреждению корешков.

Травма позвоночника
Травмы позвоночника: неврологическое обследование.
Дерматомы, иннервируемые спинномозговыми сегментами.

Крестцовые корешки иннервируют:
- Кожу в «седловидной» области (S3, S4),участок задней поверхности бедра и голени (S2) и наружные две трети икроножной мышцы (S1);
- Мышцы лодыжки и стопы
- Анальный и бульбокавернозный рефлекс, подошвенные рефлексы и ахиллов рефлекс.
- Сфинктеры мочевого пузыря и прямой кишки.

Поясничные корешки иннервируют:
- Чувствительность в паховой области и всей нижней конечности, кроме отдела, иннервируемого крестцовым сегментом;
- Мышцы бедра и мышцы, приводящие в движение коленный сустав.
- Кремастерный и коленный рефлексы.

При повреждении костей в области грудо-поясничного перехода необходимо провести дифференциальную диагностику между разрывом спинного мозга без поражения корешков и разрывом спинного мозга с поражением корешков. У пациента без поражения корешков восстановление происходит лучше.

Оценка функций нервов

г) Диагностика неврологических осложнений травмы позвоночника. При клиническом обследовании позвоночника почти всегда выявляются признаки нестабильного перелома; однако «взрывной» перелом с парапарезом — стабильный до тех пор, пока пациент находится в лежачем положении или пока наложен прочный корсет до сращения перелома. Тип и уровень повреждения кости визуализируются на рентгенограммах, а поражения нервных структур — при КТ или МРТ.

Необходим тщательный неврологический осмотр. Без подробных данных поставить диагноз и прогнозировать течение невозможно; требуется также провести ректальное исследование.

Полное повреждение спинного мозга. Полный паралич и анестезия ниже места повреждения позволяют предположить разрыв спинного мозга. На стадии спинального шока, когда анальный рефлекс отсутствует (редко продолжается дольше первых 24 часов), нельзя поставить абсолютно точный диагноз; если рефлекс оживает, а неврологические нарушения (двигательные и чувствительные) персистируют — поражение спинного мозга считается полным. Полное поражение, продолжающееся более 72 часов имеет мало шансов на восстановление. Неполное повреждение спинного мозга.

Сохранение любой чувствительности дистальнее места повреждения (реакция на перианальное раздражение играет особую роль) указывает на неполное повреждение.

Наиболее часто развивается центральный паралич, с вялым параличом верхних конечностей вследствие поражения нижних двигательных нейронов и спастическим параличом нижних конечностей (вследствие поражения верхних двигательных нейронов) с сохранной перианальной чувствительностью (сохранение крестцовых сегментов). На ранней стадии контроль функций мочевого пузыря может быть (может и не быть) сохранен.

При менее частом синдроме поражения передних канатиков развивается полный паралич с потерей поверхностной чувствительности и сохранением глубокой чувствительности в нижних конечностях (интактность задних канатиков).

Синдром поражения задних канатиков встречается редко; исчезает только глубокая чувствительность и проприоцептивное чувство.

Синдром Броун-Секара (при поражении половины поперечника спинного мозга) обычно обусловлен проникающими травмами грудного отдела. Происходит нарушение двигательных функций на стороне поражения и потеря чувствительности на противоположной стороне. У большинства пациентов наблюдается восстановление: возвращается контроль функций мочевого пузыря и кишечника, некоторая способность к передвижению.

Поражение верхних корешков иногда приводит к путанице. Ниже позвонка Т10 несоответствие между уровнями поражения позвоночника и спинного мозга происходит вследствие разрыва корешков, опускающихся от сегментов спинного мозга, лежащих выше уровня повреждения позвоночника.

Иннервация сухожильных рефлексов

д) Шкала Френкеля. Надежная методика регистрации функциональных нарушений после неполного повреждения спинного мозга была разработана Френкелем:
Степень А = Полное поражение двигательной и чувствительной иннервации
Степень В = Поражение двигательной иннервации, чувствительность не нарушена
Степень С = Чувствительность не нарушена, сохранность незначительных движений
Степень D = Чувствительность не нарушена, двигательная функция почти не нарушена (4-5 баллов)
Степень Е = Двигательная и чувствительная иннервация не нарушены.

Френкель отмечал, что у 60% пациентов с частичным поражением спинного мозга (степени В, С, D) развивалось улучшение (самостоятельное) на одну степень вверх в независимости от типа лечения, а значительное число пациентов вновь смогли ходить. Хотя у многих пациентов со степенью А произошло улучшение до В или С, только у 5% из этих пациентов произошло улучшение до степени D или Е.

- Читать далее "Алгоритм лечения пареза после травмы позвоночника"

Оглавление темы "Травмы позвоночника и таза.":
  1. Симптомы травмы шейного отдела позвоночника и их диагностика
  2. Симптомы травмы первого, второго шейного позвонка и их диагностика
  3. Симптомы травмы нижнего шейного позвонка и его диагностика
  4. Симптомы растяжения связок шеи (хлыстовой травмы) и его диагностика
  5. Симптомы травмы грудного, поясничного отдела позвоночника и их диагностика
  6. Симптомы неврологических нарушений при травме позвоночника и их диагностика
  7. Алгоритм лечения пареза после травмы позвоночника
  8. Симптомы нестабильности таза и ее лечение
  9. Симптомы изолированной травмы таза и ее диагностика
  10. Симптомы перелома тазового кольца и его диагностика

Ваши вопросы и отзывы:

P.S. Из-за проблем у Вконтакте многие наши ответы пользователям оказались скрыты.
Материалы подготовлены и размещены для образовательных целей медицинских работников.
Ни один из материалов не может быть применен на практике без консультации лечащего врача.
Вопросы и замечания просим присылать на адрес admin@medicalplanet.su
По адресу выше мы также оперативно предоставим вам координаты автора, заинтересовавшей вас статьи.