Вокруг темы перелома тазового кольца споры не утихают до сих пор. Это связано с ригидностью тазового кольца, которое при переломе в одном месте должно иметь второе повреждение. Исключения составляют переломы вследствие прямой травмы (включая переломы вертлужной впадины) или переломы тазового кольца у детей, у которых симфиз и крестцово-подвздошные суставы достаточно упругие.

Однако часто второго повреждения не видно или вследствие немедленного восстановления целостности или по причине частичного повреждения крестцово-подвздошного сочленения.

а) Механизм травмы. Основной механизм повреждения тазового кольца — компрессия в передне-заднем направлении, в боковом направлении, сверху вниз (вертикальная нагрузка) или комбинация этих векторов.

- Компрессия в передне-заднем направлении. Этот вид повреждения обычно вызван фронтальным столкновением пешехода и автомобиля. Оказываются сломанными ветви лобковой кости или тазовая кость с наружным ротационным компонентом, с разрывом симфиза. Другое название перелома — перелом по типу «открытой книги». Передние крестцово-подвздошные связки растягиваются и могут порваться или случается перелом задней части подвздошной кости.

- Боковая компрессия. Давление с боков на таз приводит к «складыванию» и перелому. Это происходит часто по причине ДТП или падения с высоты, при этом ломается передняя ветвь лобковой кости с одной или двух сторон, в то время как сзади имеет место дистор-зия крестцово-подвздошного сочленения или перелом крестца/подвздошной кости либо на стороне поврежденной лобковой, либо с другой стороны. Если повреждение крестцово-подвздошное сочленение имеет достаточное смещение, то таз будет нестабильный.

- Вертикальная нагрузка. Тазовая кость с одной стороны смещается вертикально, при этом ломается ветвь лобковой и происходит разрыв на уровне крестцово-подвздошного сочленения с той же стороны. Это происходит типично при падении с высоты и приземлении на одну ногу. Это обычно тяжелое нестабильное повреждение, с грубым разрывом мягких тканей и забрюшинным кровотечением.

- Комбинированные поражения. Вышеперечисленные варианты встречаются в комбинации при тяжелых травмах.

б) Стабильные и нестабильные переломы тазового кольца. Стабильные повреждения тазового кольца теоретически определяются как ситуации с возможно полной осевой нагрузкой без риска смещения. Конечно, у пациента с острой травмой это проверить невозможно. Однако вследствие того, что механизм, который вызывает подобные повреждения, фактически не меняется, в таких случаях характерны типичный рисунок перелома и смещения, что дает представление также о повреждении связок и степени нестабильности.
Изредка решение о стабильности тазового кольца принимается только после проведения обследования под наркозом.
Предложено несколько классификаций. Одна из представленных основана Young и Burgess.

в) Повреждения таза вследствие передне-заднего сдавления (АРС). Перелом по типу «открытой книги» происходит либо по линии симфиза, либо по ветви лобковой кости, в то время когда таз, трескаясь, раскрывается и задние компоненты (крестцово-подвздошные суставы) также повреждаются. Это основное направление перелома, в котором выделяют несколько подвидов.

При АРС-1 повреждении различают только легкий диастаз (менее двух сантиметров) симфиза; однако даже нечитаемое на рентгенограмме, в таких случаях имеется повреждение передней крестцово-подвздошной связки. При этом таз остается стабильным.

При АРС-2 повреждении диастаз более заметен, а передние крестцово-подвздошные связки порваны (также часто повреждаются крестцово-бугорная и крестцово-остистая связки). КТ выявляет небольшое расхождение в одном из крестцово-подвздошных суставов. Тем не менее, тазовое кольцо сохраняет стабильность.

При АРС-3 повреждении передние и задние крестцово-подвздошные связки порваны. При КТ определяются признаки смещения или расхождения в одном из крестцово- подвздошных суставов. Одна половина таза действительно смещена относительно другой кпереди, а относительно крестца кзади. Тазовое кольцо нестабильно.

г) Повреждения таза вследствие боковой компрессии (LC). Отличительной чертой этого повреждения является поперечный перелом ветви лобковой кости (или ветвей), что хорошо заметно на рентгенограммах, полученных через верхнюю апертуру таза. Здесь также может иметь место сдавленный перелом крестца. Эта простая форма будет классифицироваться как LC-1 повреждение. Тазовое кольцо остается стабильным.

LC-2 повреждение более серьезное. В дополнение к перелому спереди возможен перелом крыла подвздошной кости на стороне повреждения. Однако кольцо остается стабильным.

LC-3 повреждение самое серьезное. В результате перелома от бокового давления на крыло подвздошной кости, последнее воздействует на открытую кпереди подвздошную кость с другой стороны, вызывая при этом характерное повреждение при типичном механизме травмы.

д) Переломы таза при вертикальной нагрузке (VS). Половина таза смещается краниально и как правило кзади, вызывая типичное ассиметричное смещение таза. Как при АРС-3 повреждении эта половина таза не имеет контакта с другой, а тазовое кольцо нестабильно.

е) Комбинационное повреждение таза. Несомненно, встречаются комбинации различных переломов, но как правило представленная выше классификация достаточно исчерпывающая. LC-2 по вреждение связано с травмой живота, повреждением головы и грудной клетки. Все нестабильные переломы несут высокий риск кровотечения и угрозу жизни (Dalai et al.).

е) Симптомы и клиника повреждения тазового кольца. Повреждения со стабильным тазовым кольцом. Пациент не находится в шоковом состоянии, но присутствует боль, не дающая идти, определяется локальная болезненность. Повреждения внутренних органов таза редки. Переломы выявляются с помощью стандартной рентгенографии.

Повреждения с потерей стабильности тазового кольца. Пациент находится в шоковом состоянии. Боль не дает возможности стоять. Он или она также не могут помочиться, а на выходном отверстии миатуса обнаруживается кровь. Болезненность разлитая, а попытка пошевелиться очень болезненна. Клиническая оценка стабильности затруднена, но некоторые пациенты позволяют закончить обследование для выявления смещений по вертикали (Olson и Pollack, 1996). Одна конечность может быть частично лишена чувствительности из-за повреждения седалищного нерва.

Гемодинамическая нестабильность. Переломы таза, полученные после сильного травмирующего воздействия, считаются очень серьезными, несущими высокий риск поражения внутренних органов, кровотечения, шока, сепсиса, респираторного дистресс-синдрома. Пациент должен быть немедленно осмотрен и даже дважды на предмет кровопотери и гиповоле-мии. Имейте в виду, что, хотя повреждение таза может приковать все ваше внимание, но кровотечение может быть и в других областях (вне таза).

ж) Рентгенография. На рентгенограммах можно определить переломы ветвей лобковой кости, переломы задних элементов таза той же или противоположной стороны, расхождение симфиза, разрыв крестцово-подвздошного сочленения или комбинации этих видов травм. Иногда очень не просто оценить повреждение только по данным рентгенографии, в таких случаях для визуализации повреждения помогает КТ.

- Вернуться в оглавление раздела "Травматология"

1. Симптомы травмы шейного отдела позвоночника и их диагностика
2. Симптомы травмы первого, второго шейного позвонка и их диагностика
3. Симптомы травмы нижнего шейного позвонка и его диагностика
4. Симптомы растяжения связок шеи (хлыстовой травмы) и его диагностика
5. Симптомы травмы грудного, поясничного отдела позвоночника и их диагностика
6. Симптомы неврологических нарушений при травме позвоночника и их диагностика
7. Алгоритм лечения пареза после травмы позвоночника
8. Симптомы нестабильности таза и ее лечение
9. Симптомы изолированной травмы таза и ее диагностика
10. Симптомы перелома тазового кольца и его диагностика