Большинство травм грудопоясничного отдела позвоночника возникает в переходной зоне — от Т11 до L2, между, в какой-то степени, малоподвижными верхними и средними грудными позвонками и подвижным поясничным отделом. Верхние три четверти грудных позвонков, кроме того, в какой-то степени защищены грудной клеткой, и переломы в этой области обычно механически стабильны. Однако позвоночный канал на этом участке относительно узкий, поражение спинного мозга возникает часто, и если происходит — обычно необратимо (Bohlman).

Спинной мозг, фактически, заканчивается на уровне L1, и ниже этого уровня опускаются нижние нервные корешки, находящиеся в зоне риска.

а) Механизм травмы груднопоясничного отдела позвоночника. Патогенетические механизмы разделяются на три основных группы: низкоэнергетические стрессовые переломы, возникающие при действии относительно слабой компрессии на остеопоротическую кость; небольшие переломы отростков позвонков вследствие сдавления, натяжения или вращения; и высокоэнергетические переломы или переломовывихи в результате обширных повреждений при ДТП, падения или ныряния с высоты, спортивных состязаний, верховой езды, обрушения зданий.

Неврологические осложнения наблюдаются в основном в третьей группе, но менее тяжелые переломы также могут иногда приводить к повреждению нервов. Основные механизмы перелома;

• Сгибательно-компрессионный: разрушение передней колонны и клиновидная компрессия тела позвонка. Перелом обычно стабильный, но при уменьшении высоты позвонка в переднем отделе более чем на 50% возможен разрыв задних связок.

• Латеральная компрессия: боковая клиновидная деформация тела позвонка, приводящая к локальной «сколиотической» деформации.

• Аксиальная компрессия: разрушение передней и средней колонн, приводящее к «взрывному» перелому и опасности смещения заднего фрагмента кзади, в позвоночный канал.

• Сгибательно-вращательный: разрушение всех трех колонн с вероятностью смещения или вывиха. Обычно нестабильный.

• Сгибание-растяжение: так называемый перелом по типу «складного ножа», приводящий к разрушению средней и задней колонн, и, иногда к передней компрессии.

• Разгибательный: разрушение передней колонны в результате растяжения и компрессионное повреждение задней колонны. Нестабильный.

б) Обследование. Пациенты жалуются на боль в спине после травмы, или у них имеются кровоподтеки и болезненность в области позвоночника, поэтому так же как и пациенты с травмами головы или шеи, грудной клетки, переломами таза или множественными повреждениями в других участках тела, они должны подвергаться тщательному обследованию позвоночника и полному неврологическому обследованию, включающему осмотр прямой кишки для оценки тонуса сфинктера.

в) Визуализация. Рентгенография. На рентгенограмме в переднезадней проекции можно обнаружить уменьшение высоты или расширение тела позвонка при раздавленном переломе. Увеличение расстояния между ножками на одном уровне или увеличение промежутка между двумя соседними остистыми отростками обычно указывает на повреждение задней колонны.

Снимок в боковой проекции выполняется с целью обнаружения нарушений правильного положения позвонков, структурной целостности, пространства диска, изменений тени от мягких тканей. Всегда ищите признаки смещения фрагмента назад в спинномозговой канал. На обзорных рентгенограммах, довольно четко захватывающих нижние грудные и поясничные позвонки, плохо визуализируются верхние грудные позвонки, прикрытые лопатками и плечевыми костями.

КТ и МРТ: срочная КТ в настоящее время — рутинный метод диагностики в большинстве критических ситуаций. Этот метод диагностики костных повреждений позвоночника не только более точный, чем рентгенография, он также незаменим при необходимости выполнения снимка в аксиальной проекции, и сводит на нет время ожидания, дискомфорт и беспокойство, так часто связанные с множественными попытками сделать «правильные снимки» при обзорной рентгенографии. В некоторых случаях, при оценке повреждений нервов и других мягких тканей, может также потребоваться МРТ.

г) Лечение травмы грудного и поясничного отдела позвоночника. Лечение зависит от: (а) типа анатомических повреждений, (б) стабильности или нестабильности повреждения, (в) наличия/отсутствия неврологических симптомов и (г) наличия/отсутствия сочетанных повреждений. Подробное описание представлено отдельно для переломов каждого типа.

д) Переломы поперечных отростков. Резкое сокращение мышц может привести к отрыву поперечных отростков. При изолированных переломах требуется только симптоматическое лечение.
Более тяжелым повреждением считается перелом поперечного отростка L5, которое может указывать на перелом таза вследствие вертикального сдвига.

е) Перелом межсуставной части дужки. Стрессовый перелом межсуставной части дужки следует подозревать, если гимнаст или легкоатлет или тяжелоатлет жалуется на внезапное появление болей в спине при выполнении физических упражнений. Симптомы часто приписывают пролапсу диска, тогда как на самом деле это может быть стрессовый перелом межсуставной части дужки позвонка (pars interarticularis) — травматический спондилез.

Лучше всего визуализируется на рентгенограмме в косой проекции, однако тонкую линию перелома часто не замечают; через одну-две недели при сцинтиграфии костей можно выявить «горячий очаг». Двусторонние переломы часто приводят к спондилолистезу.

Перелом обычно срастается самостоятельно, но удостоверьтесь, что пациент (чаще пациентка) готов(а) отказаться от занятий спортом на несколько месяцев.

ж) Сгибательно-компрессионный перелом. Это далеко не самый частый тип перелома позвоночника, возникающий при его резком сгибании, однако у пациентов с остеопорозом он может возникнуть при минимальной травме. Повреждения задних связок обычно не происходит, однако при значительном разрушении передней колонны, может происходить их разрыв вследствие растяжения. При КТ видно, что задний отдел тела позвонка (средняя колонна) не разрушен. Боль может быть довольно сильной, но перелом обычно стабильный. Неврологические нарушения возникают крайне редко.

Пациентам с минимальной клиновидной деформацией и стабильным переломом назначается постельный режим на одну-две недели (до уменьшения боли) с последующей мобилизацией; оперативной фиксации не требуется.

Пациентам с умеренной клиновидной деформацией (потеря 20-40% высоты переднего отдела позвонка) и стабильным повреждением разрешают вставать через неделю, накладывают грудо-поясничный корсет или кокситную гипсовую повязку с фиксацией позвоночника в положении разгибания. Через три месяца выполняется рентгенография в положении сгибания-разгибания без ортеза. Если нестабильности не выявлено, корсет постепенно снимают. Если деформация усилилась и возникли неврологические симптомы, или если пациент не может переносить ортез — показана хирургическая фиксация.

При потере высоты переднего отдела позвонка более чем на 40% почти всегда происходит повреждение задних связок вследствие растяжения, и они не могут противостоять дальнейшему разрушению и деформации. Если у пациента отсутствуют неврологические нарушения, методом выбора является хирургическая коррекция с внутренней фиксацией, однако при необходимости даже этих пациентов можно вести консервативно с постоянным мониторингом неврологического статуса.

При редком сочетании клиновидного компрессионного перелома с неврологическими нарушениями лечение зависит от степени дисфункции и риска прогрессирования. Если неврологические нарушения неполные, возможно восстановление функции со временем; любое усиление кифотической деформации или МРТ признаки угрожающего сдавления спинного мозга могут служить показанием к оперативной декомпрессии и стабилизации через трансторакальный доступ.

При полном парапарезе без улучшения в течение 48 часов достаточно консервативного ведения. Назначается постельный режим на 5-6 недель, затем постепенная мобилизация в корсете. При тяжелом повреждении костей может развиться прогрессирующаяя кифотическая деформация, требующая внутренней фиксации.

з) Осевая нагрузка или взрывной перелом. Тяжелая осевая нагрузка может привести к «взрыву» тела позвонка с разрушением передней и средней колонн. Задняя колонна обычно (но не всегда) остается интактной. Задняя часть тела позвонка разрушается, и фрагменты кости и диска могут смещаться в позвоночный канал. Повреждение обычно нестабильное.

На рентгенограмме в переднезадней проекции видно расхождение тел позвонков с увеличением межножкового пространства. Смещение кости кзади в позвоночный канал (ретропульсия) плохо визуализируется на обзорном снимке в боковой проекции; требуется проведение КТ.

При минимальной клиновидной деформации в переднем отделе и стабильном переломе без неврологических нарушений, назначают постельный режим до прохождения острых симптомов (обычно около недели), затем пациента мобилизируют в грудо-поясничном корсете или гипсовой повязке в течение 12 недель.

Wood et al. провели проспективное рандомизированное исследование, в котором сравнивалось оперативное и консервативное лечение стабильных взрывных переломов грудопоясничного отдела без неврологических нарушений; не было обнаружено различий в долговременных исходах у двух групп, однако осложнения чаще возникали в группе оперированных пациентов.

Даже если при КТ визуализируется значительное повреждение позвоночного канала, но отсутствуют неврологические симптомы, все еще показано консервативное ведение. Фрагменты обычно подвергаются ремоделированию. Появление любых новых симптомов — звона в ушах, слабости, нарушения функции мочевого пузыря или кишечника, должно быть зафиксировано и является показанием для дальнейшего выполнения МРТ; при наличии или угрозе неврологического ухудшения может потребоваться проведение передней декомпрессии и стабилизации.

и) Повреждение по типу «складного ножа». Сочетание тяги назад и сгибания приводит к «складыванию» позвоночника вокруг оси, расположенной кпереди от позвоночника. Наиболее типичный пример — травмы ремнем безопасности, когда тело устремляется вперед, преодолевая сопротивление сдерживающего ремня. Разрушения тела позвонка нет, или оно небольшое, но нарушается целостность задней и средней колонн: таким образом, эти переломы нестабильны при сгибании.

Разрыв проходит поперечно, через кости и/или связки. Показательный пример — повреждение описанное Шанцем в 1948 году, при котором линия перелома проходит через остистый отросток, поперечные отростки, ножки и тело позвонка. Неврологические нарушения нетипичны, однако травма нестабильна (по определению). На рентгенограмме можно выявить горизонтальные переломы ножек или поперечных отростков, а в переднезадней проекции высота тела позвонка может казаться увеличенной. В боковой проекции возможно обнажение пространства диска в заднем отделе.

Перелом Шанца (являясь повреждением «всей кости») быстро срастается, требует ношения гипсовой повязки или удобного корсета в течение трех месяцев. Следует выполнить снимки в боковой проекции в положении сгибания-разгибания, чтобы убедиться в отсутствии нестабильной деформации.

Тяжелые повреждения связок менее предсказуемые, что требует выполнения корпородеза через задний доступ.

к) Переломовывихи позвонков. Смещение позвонков может происходить при различном сочетании сил сгибания, сдавления, вращения и сдвига. Разрушаются все три колонны с грубой нестабильностью позвоночника. Это наиболее опасные травмы, чаще все сочетающиеся с повреждением наиболее нижних отделов спинного мозга или конского хвоста.

Повреждение чаще всего возникает в области грудопоясничного перехода. На снимках можно обнаружить линию перелома, проходящую через тело позвонка, ножки, суставные отростки и пластинки; может наблюдаться подвывих различной степени, или даже двусторонний вывих фасеточных суставов. Часто сочетается с переломами поперечных отростков или ребер. При КТ лучше визуализируется степень окклюзии позвоночного канала.

Пациентам без неврологических нарушений прежде всего показана ранняя операция.

При переломовывихе с парапарезом отсутствуют убедительные данные о том, что срочная операция позволит облегчить дальнейшее ведение и реабилитацию пациента, уменьшить количество койко-дней и риск развития болезненной деформации. При переломовывихе с частичными неврологическими нарушениями также отсутствуют данные, что хирургическая декомпрессия и стабилизация обеспечат лучший неврологический прогноз, чем консервативное лечение. При хирургической декомпрессии и стабилизации может потребоваться комбинированный передний и задний доступ.

При переломовывихе без неврологических нарушений хирургическая стабилизация позволит предотвратить неврологические осложнения и облегчит раннюю реабилитацию.

При невозможности проведения специализированной оперативной помощи, возможно консервативное ведение данных травм посредством постурального вправления, постельного режима и ношения корсета. Пациентам с неврологическими нарушениями, у которых наступило улучшение после лечения в специализированном отделении спинномозговой травмы, также строго рекомендуется дальнейшее консервативное ведение.

- Читать далее "Симптомы неврологических нарушений при травме позвоночника и их диагностика"

1. Симптомы травмы шейного отдела позвоночника и их диагностика
2. Симптомы травмы первого, второго шейного позвонка и их диагностика
3. Симптомы травмы нижнего шейного позвонка и его диагностика
4. Симптомы растяжения связок шеи (хлыстовой травмы) и его диагностика
5. Симптомы травмы грудного, поясничного отдела позвоночника и их диагностика
6. Симптомы неврологических нарушений при травме позвоночника и их диагностика
7. Алгоритм лечения пареза после травмы позвоночника
8. Симптомы нестабильности таза и ее лечение
9. Симптомы изолированной травмы таза и ее диагностика
10. Симптомы перелома тазового кольца и его диагностика