Симптомы перелома таранной кости и его лечение

Переломы и вывихи таранной кости случаются относительно редко. Они обычно происходят в результате мощного воздействия — дорожно-транспортного происшествия, где пассажиры сталкиваются с прочными частями автомобиля, падения с высоты или сильного ущемления голеностопного сустава. Повреждения включают переломы шейки, головки, тела или отростков таранной кости, вывихи таранной кости или смежных суставов, остеохондральные переломы верхней суставной поверхности и разнообразные оскольчатые или отрывные переломы.

Значение этих повреждений обусловлено двумя факторами:
(1) таранная кость — это мощная опорная структура (верхняя суставная поверхность несет на себе колоссальную нагрузку на квадратный сантиметр — больше чем любая другая кость);
(2) следствием особенностей кровоснабжения таранной кости является относительно частый посттравматический ишемический некроз.

Кровеносные сосуды, питающие кость, берут начало от передней и задней большеберцовых и малоберцовых артерий, а также от анастомозов, окружающих капсулу и связки. Головка таранной кости богато снабжается внутрикостными сосудами. Однако тело таранной кости кровоснабжается преимущественно сосудами, которые входят в шейку из пазухи предплюсны, а затем идут ретроградно в проксимальном направлении. При переломах шейки таранной кости эти сосуды повреждаются; если перелом со смещением, то сеть сосудов вне кости также повреждается и тело таранной кости может подвергнуться ишемии.

а) Механизм перелома. Переломы шейки таранной кости возникают вследствие насильственного переразгибания голеностопного сустава. Шейка сталкивается с передним краем большеберцовой кости, которая срабатывает как топор. Если воздействие продолжается, то отломки смещаются, и может произойти подвывих или вывих смежных суставов.

Переломы тела таранной кости обычно компрессионные вследствие падения с высоты или воздействия сил выворачивающих таранную кость через тело с дальнейшим переломом латерального отростка (перелом сноубордиста). Отрывные переломы сочетаются с повреждением связок вокруг голеностопного сустава и заднего отдела стопы.

б) Симптомы и клиника перелома таранной кости. Пациент часто оказывается жертвой мотоаварии или падения с высоты. Стопа и голеностопный сустав болезненны и отечны; при наличии смещения определяется видимая деформация или кожа в этом месте натянута или повреждена. Натяжение опасный признак; если перелом или вывих не устранены немедленно, то может произойти отслойка кожи и ее инфицирование. Необходимо следить за пульсом и сравнивать его с противоположной стороной.

в) Рентгенография. Рентгенография выполняется в передней, боковой и косой проекциях; КТ помогает выявить сочетанные повреждения голеностопного сустава и стопы. Обе лодыжки, вилка голеностопного сустава, таранная кость и смежный предплюсневый ряд костей должны быть тщательно исследованы. Переломы со смещением не всегда удается рассмотреть и иногда даже значительное смещение оказывается пропущенным при первичной оценке рентгенограмм, из-за недооценки нормально выглядевшей стопы.

Травма таранной кости
Рентгенограммы при повреждении таранной кости:
(а) Переломовывих таранно-пяточного сочленения.
(б) Перелом шейки таранной кости без смещения.
(в) Тип 3 перелом шейки. (г) Перелом тела таранной кости без смещения.
(д) Предполагалось, что этот перелом тела таранной кости хорошо отрепонирован,
однако в прямой проекции (е) можно видеть линии перелома, свидетельствующие о сохранении ротационного смещения.

г) Классификация переломов таранной кости:

1. Переломы шейки таранной кости. Эти переломы классифицируются согласно системе Hawkins в модификации Canale:
- Группа 1 — перелом без смещения
- Группа 2 — перелом с незначительным смещением и сочетанный с подвывихом или вывихом подтаранного сустава
- Группа 3 — перелом со смещением и вывихом тела таранной кости из голеностопного сустава
- Группа 4 — перелом со смещением во фронтальной плоскости по линии шейки таранной кости и разрывом связок таранно-ладьевидного сустава.

2. Переломы головки таранной кости. Это редкое повреждение; в перелом обычно вовлечен таранно-ладьевидный сустав.

3. Переломы тела таранной кости. Эти переломы также редки. Перелом часто со смещением и может быть причиной дисторзии связок таранно-ладьевидного сустава. Ротационное смещение фрагментов затруднительно для диагностики по стандартным рентгенограммам; такая деформация лучше всего определяется с помощью КТ- реконструкции.

4. Переломы латерального и заднего отростков таранной кости обычно сочетаются с повреждением связок голеностопного сустава. Бывает иногда трудно отличить перелом заднего отростка от треугольной кости. На этот случай существует простое правило «нет симптомов — нет оснований для беспокойства».

5. Остеохондральные переломы возникают в результате острой травмы, обычно локализуются в латеральной части купола таранной кости. Диагноз часто вызывает затруднения после первичного осмотра и обычно выставляется позже с помощью КТ или МРТ.

д) Лечение перелома таранной кости. Общие принципы лечения изложены ранее.

1. Лечение перелома таранной кости без смещения. Накладывается разъемный гипс по типу сапожка и при уменьшении отека заменяется на циркулярную гипсовую повязку в положении стопы подошвенной флексии. Осевая нагрузка запрещена первые четыре недели; после этого повязка снимается, выполняется контрольная рентгенография и накладывается новая повязка, в которой разрешено давать постепенную осевую нагрузку. Дальнейшие смены гипсовых повязок или ношение регулируемого ортеза голеностопного сустава позволяет постепенно доводить пациента до прямохождения; на этом же этапе начинается физиотерапия.
Через восемь/двенадцать недель фиксатор снимают и доводят функцию до нормальных показателей.

2. Лечение перелома шейки таранной кости со смещением. Даже малейшее смещение позволяет отнести такие переломы ко второму типу, которые необходимо репонировать. Если присутствует натяжение кожи, то репозиция выполняется в экстренном порядке из-за развития некроза кожи. Восстановление целостности должно быть очень точным:
(1) чтобы восстановить механическую исправность подтаранного сустава;
(2) чтобы снизить вероятность (или по крайней мере уменьшить последствия) аваскулярного некроза.

В первую очередь при переломах типа 2 необходимо выполнить попытку закрытой репозиции под общим обезболиванием. Тракция выполняется в положении стопы в подошвенной флексии, затем стопа переводится в положение инверсии или эверсии, чтобы откорректировать смещение, видимое на рентгенограммах; приемлемым считается только «анатомически» правильный результат. Гипсовая повязка типа сапожок накладывается (стопа в эквинусе) на четыре недели без разрешения опоры.

Затем гипсовая повязка меняется с постепенным переводом стопы в среднефизиологическое положение; однако осевая нагрузка запрещена пока не станет очевидной консолидация (8-12 недель).

Если закрытая репозиция оказывается неудачной (что случается довольно часто), показано открытое вмешательство; действительно, некоторые утверждают, что все переломы типа 2 должны лечиться открыто с металлоостеосинтезом без попытки закрытой репозиции. Выполняется переднемедиальный разрез к перелому, который затем репонируется. Более широкий доступ может быть получен путем остеотомии медиальной лодыжки с предварительно выполненными перфорациями дрелью; после репозиции фрагменты лодыжки фиксируются винтом в прежнем положении.

Затем производится рентгенологический контроль и при удовлетворительном стоянии отломков выполняют фиксацию спицами или стягивающим винтом. В послеоперационном периоде накладывается гипсовая повязка типа сапожок без разрешения осевой нагрузки до признаков консолидации (8-12 недель).

Переломы типа 3 со смещением требуют немедленной открытой репозиции и металлоостеосинтеза. Доступ зависит от линии перелома и положения смещенных отломков. Может понадобиться остеотомия медиальной лодыжки, для этого выполняют предварительные отверстия дрелью для фиксации винтом, затем проводят остеотомию и смещают отломки, стараясь не повредить дельтовидную связку.

Такой широкий доступ необходим для выполнения репозиции смещенного тела таранной кости под контролем глаза, но даже при этом манипуляция трудновыполнима! Положение отломков контролируется рентгенографией, а перелом фиксируется винтами. При малейших сомнениях относительно состояния кожных покровов, рана оставляется открытой и ушивается на пятые сутки. В послеоперационном периоде стопа фиксируется и переводится в возвышенное положение до спадения отека, затем накладывается повязка типа сапожок, затем перелом лечится как повреждение типа 2.

Перелом таранной кости
Переломы таранной кости — лечение.
(а) Представлен перелом со смещением тела таранной кости, который был репонирован и фиксирован винтом (б), что дало прекрасный результат.
Переломы шейки даже если они хорошо отрепонированы остаются в зоне риска по развитию ишемического некроза

3. Лечение перелома тела таранной кости со смещением. Переломы тела таранной кости обычно со смещением или оскольчатые с вовлечением голеностопного и/или подтаранного суставов, где иногда отломки смещены полностью.

Минимальное смещение может быть сохранено и излечивается с помощью гипсовой повязки типа сапожок без разрешения опоры в течение 6-8 недель, с последующей заменой на ортез на еще четыре недели с разрешенной осевой нагрузкой.

Горизонтальные переломы при которых голеностопный и подтаранный суставы остаются интактными лечат с помощью закрытой репозиции и иммобилизации гипсовой повязкой.

Переломы со смещением с наличием подвывиха в смежных суставах должны быть аккуратно репонированы. Почти во всех случаях необходима открытая репозиция и металлоостеосинтез. Остеотомия медиальной лодыжки необходима для адекватного доступа к таранной кости; предварительно выполняют перфорацию лодыжки для последующей фиксации ее отломков после репозиции таранной кости. Прогноз при таких повреждениях в целом неопределенный: возможно слабое мозолеобразование, нарушение конгруэнтности суставных поверхностей, аваскулярный некроз и вторичный остеартрит голеностопного или подтаранного суставов.

4. Лечение перелома головки таранной кости со смещением. Основная проблема — повреждение таранно-ладьевидного сустава. Если отломки достаточно большие, то показана открытая репозиция с фиксацией винтами. Если отломков много, лучшим решением будет удаление мелких фрагментов. Лечение в послеоперационном периоде такое же как и при остальных переломах таранной кости.

5. Лечение перелома отростка таранной кости. Если отломки достаточно большие, показана открытая репозиция с фиксацией спицами. Небольшие фрагменты можно удалить позже при появлении симптоматики.

6. Лечение остеохондральных переломов. Подобные небольшие поверхностные переломы купола таранной кости возникают в результате тяжелых дисторзий голеностопного сустава или при вывихах подтаранного. Большинство из них лечат путем иммобилизации на 4-6 недель. Редко, когда смещенный фрагмент достаточно большой для несложной оперативной коррекции и фиксации. Чаще такие отломки отделены от своего ложа и их удаляют, а в травмированной кости выполняют отверстия для стимуляции восстановления костной ткани.

7. Лечение открытых переломов таранной кости. Переломы таранной кости часто вызывают разрывы кожи. В некоторых случаях переломы считаются «открытыми» когда перерастянутая кожа начинает лосниться. Существует риск инфицирования таких ран, поэтому назначаются антибиотики.

Лечение такого повреждения должно быть начато по экстренным показаниям. Под общим обезболиванием производят ПХО раны с удалением нежизнеспособных тканей. Такой перелом лечится как закрытый, кроме случаев, где рана остается открытой и закрывается первично отсрочено или с помощью трансплантата на 5-7 день позже, когда отек спал и есть уверенность, что инфекция не присоединится.

Иногда открытые переломы сопровождаются полным вывихом таранной кости, лежащей в ране. После адекватной ПХО таранную кость необходимо вправить в вилку голеностопного сустава и стабилизировать перекрещивающимися спицами при необходимости. Позже выполняется окончательная фиксация.

- Читать далее "Осложнения перелома таранной кости"

Оглавление темы "Травмы голеностопа и стопы.":
  1. Симптомы повреждения нижней межберцовой связки голеностопного сустава и его лечение
  2. Симптомы перелома лодыжки и его лечение
  3. Осложнения перелома лодыжки голеностопного сустава
  4. Симптомы пилон-перелома и его лечение
  5. Симптомы перелома области голеностопа у детей и его лечение
  6. Симптомы повреждения стопы и его лечение
  7. Симптомы перелома таранной кости и его лечение
  8. Осложнения перелома таранной кости
  9. Симптомы перелома пятки (пяточной кости) и его лечение
  10. Осложнения перелома пятки (пяточной кости)
Кратко о сайте:
Медицинский сайт MedicalPlanet.su является некоммерческим ресурсом для всеобщего и бесплатного развития медицинских работников.
Материалы подготовлены и размещены после модерации редакцией сайта, в составе которой только лица с высшим медицинским образованием.
Ни один из материалов не может быть применен на практике без консультации лечащего врача.
Вопросы, замечания принимаются по адресу admin@medicalplanet.su
По этому же адресу мы оперативно предоставим вам координаты автора, заинтересовавшей вас статьи.
Если планируется использование отрывков размещенных текстов - обязательно размещение обратной ссылки на страницу источник.