Переломы пяточной кости наиболее частые среди костей предплюсны, а в 5-10% случаев травмируются обе пятки одновременно. Повреждение, хотя и всегда заживает в биологическом смысле, но ведет к долгому периоду бездействия. В целом отношение к подобным переломам в начале двадцатого века (по крайней мере с экономической точки зрения) было следующим: «человек со сломанной пяткой — не человек». За тем, в последующие годы того же столетия, начались попытки изменить исход болезни путем применения открытых операций с металлоостеосинтезом таких переломов.

а) Механизм перелома. В большинстве случаев пациенты падают с высоты, чаще с лестниц на одну или обе пятки. Пяточная кость стремится навстречу таранной, раскалывается или раздавливается. В более чем 20% случаев эти пациенты имеют переломы позвоночника, таза или бедренной кости.

Отрывные переломы обычно возникают в результате тракционного воздействия ахиллова сухожилия или пяточной связки. Иногда кость трескается и от прямого удара.

б) Патогенез. Основываясь на работах Palmer и Essex-Lopresti переломы были разделены на внесуставные переломы (переломы отростков или части тела пяточной кости, расположенной кзади от таранно-пяточного сочленения) и внутрисуставные переломы (раскол фасетки пяточно-таранного сочленения).

1. Внесуставные переломы. Такой вид переломов составляет примерно 25%. Они довольно просты и представляют собой срез или отрыв переднего отдела, опоры таранной кости, верхней части бугра пяточной кости или нижнемедиального отдела. Переломы задней (внесуставной) части тела пяточной кости возникают вследствие сдавления. Внесуставные переломы обычно не вызывают трудностей в диагностике и имеют хороший прогноз лечения.

2. Внутрисуставные переломы. Эти повреждения более сложные и непредсказуемые в своем исходе. Они лучше понимаются, если представить, как таранная кость ломает пяточную, врезаясь в нее сверху, формируя линию перелома, которая идет косо через заднюю суставную фасетку и тело пяточной кости сзади и изнутри, вперед и кнаружи. Линия перелома задней суставной фасетки смещена более латераль-но, если пятка во время травмы находилась в положении отведения (вальгус пятки), и в медиальную сторону, если пяточная кость была приведена (варус пятки).

Смещение тела таранной кости кверху определяется на рентгенограммах: ставший классическим, симптом «компрессионного» перелома: уплощение угла, образованного задней таранной суставной поверхностью и касательной по верхней части тела сзади до сустава (угол Bohler).

Появление КТ и тенденции оперативного восстановления и фиксации смещенных переломов улучшили наше понимание этих сложных проблем. Существует два важных пути оценки и классификации подобных травм, которые имеют отношение к лечащему хирургу и пациенту. Работы Sanders и Gregory помогли определить сущность внутрисуставную перелома и спрогнозировать его исход.

Знания о вариативности структуры перелома, в частности взаимосвязь с латеральной частью пяточной кости (Eastwood et al.) усилили наше понимание особенностей анатомии, с которыми мы сталкиваемся во время операции, выполняя доступ через L-образный разрез; фрагмент в латеральной части сустава может быть захвачен без тела пяточной кости и отрепонирован, если для получения доступа выполнена остеотомия латеральной части тела этой кости (Eastwood et al.).

в) Симптомы и клиника перелома пяточной кости. В анамнезе падение с высоты или ДТП, старческий возраст с наличием остеопороза, при котором даже незначительная травма может привести к перелому пяточной кости. Стопа болезненна и отечна, на латеральной стороне поражения возникает огромный кровоподтек, пятка может выглядеть шире обычного и уплощенной. Окружающие ткани увеличиваются и становятся болезненными, а нормальная кривизна латеральной лодыжки отсутствует. Движения в подтаранном суставе отсутствуют, но сохранены в голеностопном.

Необходимо всегда проводить исследование для исключения синдрома сдавления стопы (нарастающая боль, очень выраженный кровоподтек и снижение чувствительности, боль при выполнении пассивных движений пальцами).

г) Рентгенография. Плановая рентгенография должна включать боковую, косую и осевую проекции. Внесуставные переломы достаточно хорошо определяются. Внутри суставные переломы также могут быть обнаружены в этих проекциях. При смещении отломков, на боковых рентгенограммах буде определяться изменение угла Bohler.

Для более точной диагностики внутри суставных переломов необходима КТ с трехмерной визуализацией. Горизонтальные снимки выявят линию перелома, его «геометрию» достаточно точно, чтобы иметь возможность определить внутрисуставной перелом (Lowrie et al.).

При серьезных повреждениях, а особенно при двусторонних переломах или у пациентов без сознания необходимо проводить оценку состояния коленных суставов, позвоночника и таза.

д) Лечение перелома пяточной кости. Все пациенты, кроме имеющих минимальные повреждения, направляются в стационар, где конечности придают возвышенное положение, выполняют аппликацию холодом (лед или хлад-пакет), а также накладывают давящую повязку до разрешения отека. Одновременно это дает время для проведения КТ.

1. Лечение внесуставных переломов пяточной кости. Для лечения подобного рода переломов существует правило «функция важнее строения». Огромное большинство из них лечится закрытым способом:
(1) давящая повязка, охлаждение и возвышенное положение до спадения отека;
(2) ЛФК как можно раньше;
(3) отсутствие нагрузки в течение четырех недель и частичная нагрузка также четыре недели.
Возможны различные комбинации данных этапов.

Переломы переднего отростка. Большинство этих отрывных переломов часто путают с растяжением. При рентгенографии в косой проекции может быть выявлен перелом, который почти всегда вовлекает пяточно-кубовидный сустав. При наличии большого смещенного фрагмента может понадобиться внутренняя фиксация; это обычная практика, следующая за закрытым способом.

Перелом бугристости. Эти повреждения обычно вследствие отрыва бугристости ахилловым сухожилием; клинически похоже на разрыв ахиллова сухожилия. При смещении фрагментов необходима репозиция и фиксация винтом; затем необходимо выполнить иммобилизацию в положении легкого эквинуса стопы для устранения натяжения ахиллово сухожилия. Осевую нагрузку можно разрешать через четыре недели.

Переломы тела. Если подтаранный сустав не вовлечен, то прогноз хороший и пациент может быть вылечен обычным закрытым способом. При значительном смещении в сторону и расширении пятки, должна быть выполнена попытка закрытой репозиции. Осевая нагрузка исключается на 6-8 недель; однако иммобилизация гипсовой повязкой не требуется, за исключением перелома обеих пяточных костей или неспособности пациента ходить на костылях (старческий возраст, общая слабость).

2. Лечение внутрисуставных переломов пяточной кости. Переломы без смещения лечатся по той же схеме, что и внесуставные: давящая повязка, аппликация холода и возвышенное положение с последующей ЛФК и исключение осевой нагрузки на 6-8 недель. До осевой нагрузки перелом не сместится; иммобилизация гипсовой повязкой в связи с этим не требуется и даже может нанести вред, увеличивая риск развития тугоподвижности и альгодистрофии. При лечении пациентов с внутрисуставными переломами без смещения можно получить хорошие результаты.

Переломы со смещением хорошо поддаются лечению с помощью закрытой репозиции и металлоостеосинтеза сразу после спадения отека. Важное значение имеет КТ; медиальный и латеральный фрагменты могут быть хорошо визуализированы и, при установленной модели перелома, операция может быть спланирована более тщательно.

Обычно операция выполняется через единственный широкий доступ с латеральной стороны; он позволяет выйти на заднюю фасетку и к медиальному фрагменту, предварительно удалив латеральную стенку пяточной кости, которую восстанавливают после репозиции. Фрагменты перелома удерживаются с помощью винтов, иногда необходимо добавлять костный трансплантат для заполнения дефекта. Необходимо также уделять достаточно внимания передним отделам пяточной кости и пяточно-кубовидному суставу; репозиция и фиксация фрагментов аналогичная. В конце фасетка смещается в латеральную сторону для укрепления всей конструкции, рана ушивается и дренируется.

В послеоперационном периоде стопа фиксируется и приподнимается. Упражнения начинаются сразу после исчезновения боли, и примерно через две недели пациент может передвигаться на костылях без осевой нагрузки. Частичная осевая нагрузка разрешается только когда перелом срастется (редко раньше восьмой недели), а полная осевая нагрузка разрешена через четыре недели после этого. Восстановление функции занимает от шести до двенадцати месяцев.

- Читать далее "Осложнения перелома пятки (пяточной кости)"

1. Симптомы повреждения нижней межберцовой связки голеностопного сустава и его лечение
2. Симптомы перелома лодыжки и его лечение
3. Осложнения перелома лодыжки голеностопного сустава
4. Симптомы пилон-перелома и его лечение
5. Симптомы перелома области голеностопа у детей и его лечение
6. Симптомы повреждения стопы и его лечение
7. Симптомы перелома таранной кости и его лечение
8. Осложнения перелома таранной кости
9. Симптомы перелома пятки (пяточной кости) и его лечение
10. Осложнения перелома пятки (пяточной кости)