Переломы области голеностопного сустава и сопутствующие смещения довольно частое явление. Причина большинства из них — незначительная травма в результате вращения. Меньшая доля приходится на повреждения более серьезные, включая перелом лодыжек и заднего края большеберцовой кости, пилон-перелом, которые возникают в результате мощного травмирующего воздействия, такого как падение с высоты.

В анамнезе пациента обычно подворачивание голеностопного сустава с инверсией последнего и боль, сразу следующая за травмой, отек и отсутствие опоры. Кровоподтек появляется позже.

Одно из таких повреждений было описано Percival Pott в 1768 году, и после этого целая группа подобных переломов была долгое время именуема переломами Pott, хотя как и со многими эпонимами, он был не первым, кто описал это повреждение, а то, что стало называться его именем вообще не было им описано!

Наиболее очевидное повреждение это прелом одной или обеих лодыжек, хотя часто «невидимая» часть повреждения, такая как разрыв связок, намного серьезнее.

а) Механизмы перелома. Человек спотыкается и падает. Обычно стопа оказывается фиксированной на поверхности, пока тело устремляется вперед. Голеностопный сустав подворачивается, и таранная кость смещается и/или ротируется в вилке голеностопного сустава, вызывая перелом одной или обеих лодыжек с/без повреждения связочного аппарата в результате незначительного воздействия. Если лодыжки расходятся при переломе, то последний будет косой, при сжатии — поперечный. Точное направление перелома зависит от:
(1) положения стопы;
(2) направления силы приложенной в момент травмы.

Стопа может быть как пронированна, так и супинирована, а сила, воздействующая на таранную кость направлена на приведение, отведение, наружную ротацию или комбинацию этих векторов.

б) Патогенез. Не существует классификации переломов области голеностопного сустава, которая полностью будет удовлетворять необходимым требованиям. Lauge-Hansen группировал эти переломы в зависимости от положения стопы и направления приложенной силы. Эта классификация полезна при определении вектора репонирующей силы (обратная механизму перелома); также она дает представление о возможном повреждении связок.

Однако некоторые находят эту классификацию громоздкой. Более подробное ее описание читатель может найти в оригинальных трудах Lauge-Hansen.

Упрощенная (наверное, чрезмерно) классификация Danisn Weber (Muller et al.) основана на переломе только малоберцовой кости. Тип А — это поперечные переломы малоберцовой кости ниже межберцового синдесмоза, возможно сочетанные с косым или вертикальным переломом медиальной лодыжки; это почти всегда аддукционные (или в сочетании с внутренней ротацией) повреждения. Тип В — это косые переломы малоберцовой кости в сагиттальной плоскости (поэтому хорошо определяются на боковых рентгенограммах) на уровне синдесмоза; часто с отрывом с медиальной стороны (в результате поврежденной дельтовидной связки или перелома медиальной лодыжки).

Это повреждение возможно в результате наружной ротации и может сочетаться с повреждением передней межберцовой связки. Тип С наиболее серьезное повреждение, расположенное выше сендесмоза, которое свидетельствует об обязательном повреждении межберцовой связки и возможной травме межкостной мембраны. Так происходит в результате чрезмерной абдукции или комбинации абдукции и наружной ротации. Сочетанные повреждения — это отрывные переломы наружной лодыжки (или разрыв медиальной коллатеральной связки), перелом задней лодыжки и расхождение межберцового синдесмоза.

в) Симптомы и клиника перелома лодыжки. Переломы области голеностопного сустава встречаются среди лыжников, футболистов, альпинистов и пожилых людей, включая женщин с постменопаузальным остеопорозом.

В анамнезе пациентов резкое вращательное воздействие на стопу с последующей интенсивной болью и невозможностью стоять на ноге. Такая клиническая картина говорит часто о более серьезном повреждении, чем просто растяжение. Сустав отечен, а деформация может быть выражена. Место болезненности клинически важно; если вовлечены обе лодыжки, необходимо заподозрить двойное повреждение (костное или мягкотканное).

г) Рентгенография. Необходимо выполнить рентгенографию как минимум в трех проекциях: передней, боковой и косой под 30°. Уровень перелома отчетливо определяется на боковых рентгенограммах; диастаз не может быть определен без визуализации вилки голеностопного сустава. В дальнейшем рентгенография позволяет исключить перелом проксимального отдела малоберцовой кости. По точным рентгенограммам можно восстановить механизм травмы. На рисунке 31.5 представлены четыре основных вида переломов.

д) Лечение перелома лодыжки. Отек обычно значительный и быстро нарастает, практически при сильной травме. Если отек продолжает нарастать в течение нескольких часов, окончательная тактика откладывается на несколько дней. В то время конечность укладывается на возвышение, чтобы отек спадал, это можно ускорить, активно работая стопой (также снижает риск тромбоза глубоких вен).

Переломы определяются на рентгенограммах, в отличие от повреждения связок. Необходимо видеть косвенные признаки повреждения мягкотканного компонента: расширение межберцового расстояния, асимметрию суставной щели, расширение медиального отдела суставной щели или смещение таранной кости перед началом активных действий.

Как и другие внутрисуставные повреждения, переломы области голеностопного сустава должны быть точно отрепонированы и удержаны в этом положении для предупреждении дисфункции. Стойкое смещение таранной кости или ступенька на суставной поверхности ведет к увеличению нагрузки и предрасполагает к вторичному остеоартриту.

При оценивании репозиции необходимо учитывать четыре момента:
(1) малоберцовая кость должна быть отрепонирована по длине без смещения,
(2) таранная кость должна «сидеть» прямо в вилке голеностопного сустава при сохранении параллельно расположенных линий суставных поверхностей таранной и большеберцовой костей,
(3) медиальный отдел голеностопного сустава должен быть восстановлен до своей нормальной ширины, то есть до ширины между таранной и большеберцовой костями (около четырех миллиметров),
(4) косые рентгенограммы должны показывать отсутствие диастаза в межберцовом синдесмозе.

Переломы области голеностопного сустава часто нестабильны. Неважен метод лечения или фиксации, необходимо выполнять контрольные рентгенограммы на протяжении всего лечения.

1. Лечение перелома лодыжки без смещения. В первую очередь необходимо определить стабильный перелом или нет. Изолированный перелом типа А без смещения по классификации Danis-Weber является стабильным и нуждается в минимальной фиксации до срастания перелома плотным бандажом или брейсом по типу стремени преимущественно для комфорта.

Перелом типа В без смещения потенциально нестабильный при разрыве мало-большеберцовой связки или при серьезном повреждении сустава с медиальной стороны. На рентгенограммах видно поврежден ли синдесмоз или вилка сустава; если нет, то накладывается гипсовая повязка ниже коленного сустава в среднефизиологическом положении голеностопного сустава. Если повязку необходимо заменить, то это замена осуществляется после разрешения отека.

Контрольная рентгенография выполняется через две недели, чтобы убедиться в отсутствии смещения, затем к повязке фиксируют ботинок и начинают раннее обучение ходьбе как можно скорее. Такую повязку можно снять через 6-8 недель. Как при любом переломе нижней конечности нельзя допускать свисания поврежденной ноги в гипсе — нужно помнить об этом и держать ее приподнятой.

Переломы типа С без смещения простые на первый взгляд часто сопровождаются разрывом структур с медиальной стороны сустава или межберцового синдесмоза и межберцовой мембраны. Эти повреждения могут быть выявлены уже в гипсовой повязке, только при вторичном смещении, поэтому переломы этого типа лучше фиксировать с самого начала лечения, однако это спорно.

2. Лечение перелома лодыжки со смещением. Восстановление поврежденных структур при таком переломе — важнейшее условие, определяющее дальнейшую тактику лечения; знание механизма перелома (для этого используется классификация Lauge-Han-sen) помогает определиться с выбором метода закрытой репозиции. Хотя внутренний фиксатор обеспечит надежность репозиции, не при всех переломах показано хирургическое лечение.

Переломы со смещением типа А по Weber. Перелом медиальной лодыжки преимущественно вертикальный и после закрытой репозиции часто остается нестабильным; показана внутренняя фиксация фрагментов лодыжки одним или двумя винтами параллельно суставной щели. Целью должна быть точная репозиция суставной поверхности большеберцовой кости. Отшнурованные фрагменты удаляются. Перелом латеральной лодыжки, хотя он легко репонируется и довольно стабилен, фиксируется пластиной с винтами или серкляжем с натяжением.

Послеоперационная гипсовая повязка для ходьбы или съемный ортез накладывается на шесть недель; преимуществом съемного ортеза является возможность проведения физиотерапии.

Переломы со смещением типа В по Weber. Чаще линия перелома малоберцовой кости расположена по спирали и косо при переломе внутренней лодыжки. Механизм такого повреждения заключается в наружной ротации голеностопного сустава при фиксированной в положении супинации стопе. Закрытая репозиция требует тракции по оси (развести отломки) и затем внутренней ротации стопы. Если закрытая репозиция успешна, то накладывается гипсовая повязка с последующей тактикой как при переломах без смещения.

Если репозиция не удалась (иногда порванные связки с медиальной стороны ущемляются между таранной костью и внутренней лодыжкой) или имеет место вторичное смещение, показано оперативное лечение. Причиной переломов типа В может быть также абдукционный механизм; часто малоберцовая кость ломается по горизонтальной линии с образованием отломка. Вопреки точно выполненной репозиции (аддукция голеностопного сустава с последующей супинацией стопы) эти повреждения нестабильны и зачастую плохо контролируются гипсовой повязкой, поэтому показана внутренняя фиксация.

Переломы со смещением типа С по Weber. Перелом наружной лодыжки выше межберцового синдесмоза часто сопровождается переломами медиальной и задней лодыжек. При изолированном же переломе малоберцовой кости должны возникать сильные подозрения на повреждение связок межрерцового синдесмоза и медиальной стороны сустава. Преимущественно все повреждения типа С нестабильны и требуют репозиции и металлоостеосинтеза. Первым этапом репонируется малоберцовая кость по оси и по длине; затем перелом фиксируется пластиной и винтами.

При наличии перелома с медиальной стороны, он также фиксируется. Затем исследуется межберцовый синдесмоз путем тракции крючком малоберцовой кости кнаружи. Расхождение суставных поверхностей свидетельствует о повреждении связки, и синдесмоз фиксируется поперечным винтом через обе кости снаружи внутрь (голеностопный сустав при проведении винта должен находиться в положении тыльной флексии под углом 10°).

Переломовывихи сроком более одной или двух недель могут представлять трудность для репозиции по причине образования сгустка в синдесмозе. Грануляционную ткань необходимо удалить из синдесмоза и поперечно фиксировать винтом обе кости.

Послеоперационный период. После открытой репозиции и металлоостеосинтеза перелома наложение гипсового сапожка или съемного ортеза должно быть выполнено после получения активных движений в голеностопном суставе. Затем пациент получает осевую нагрузку на костылях; наружный фиксатор рекомендуют носить до полного сращения перелома (от шести до двенадцати недель).

Мнения относительно дальнейшей судьбы фиксатора синдесмоза противоположные. Некоторые авторы рекомендуют удалять винт при заживлении синдесмоза и до начала осевой нагрузки (шесть недель рано, а десять возможно более правильно). Другие предпочитают позволить раннюю осевую нагрузку с наличием винта, принимая во внимание, что винт может сломаться (особенно при прохождении через четыре кортикальных слоя).

3. Открытые перелом лодыжки. Открытые переломы области голеностопного сустава представляют собой определенные трудности. Если перелом не отрепонирован и не стабилизирован в ранние сроки, это может сделать невозможным сохранение нормальной анатомии. По этой причине нестабильные переломы рекомендовано фиксировать открытым металлоостеосинтезом, даже несмотря на наличие раны в данном сегменте с незначительно поврежденными мягким тканями и неконтаминированной раной. Если внутренний остеосинтез представляет угрозу, используется метод наружной фиксации, часто используемый как временная мера.

В остальном, в лечении необходимо придерживаться принципов изложенных в статье по основам лечения травм - рекомендуем пользоваться формой поиска выше.

- Читать далее "Осложнения перелома лодыжки голеностопного сустава"

1. Симптомы повреждения нижней межберцовой связки голеностопного сустава и его лечение
2. Симптомы перелома лодыжки и его лечение
3. Осложнения перелома лодыжки голеностопного сустава
4. Симптомы пилон-перелома и его лечение
5. Симптомы перелома области голеностопа у детей и его лечение
6. Симптомы повреждения стопы и его лечение
7. Симптомы перелома таранной кости и его лечение
8. Осложнения перелома таранной кости
9. Симптомы перелома пятки (пяточной кости) и его лечение
10. Осложнения перелома пятки (пяточной кости)